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    【背景】

    長(cháng)時(shí)間和沒(méi)完沒(méi)了的工作是近一兩個(gè)世紀以來(lái)醫生成長(cháng)的必經(jīng)之路。事實(shí)上，“住院醫師”一詞是因醫學(xué)生畢業(yè)以后吃住在醫院里接受培訓而得名，也是當時(shí)那個(gè)時(shí)代的產(chǎn)物。雖然這一現象已消失幾十年，但就在15年前，住院醫師常規每周工作90-100個(gè)小時(shí)，有時(shí)連續工作長(cháng)達36小時(shí)，這一情況通常貫穿整個(gè)“住院醫師”階段。這一折磨人的過(guò)程常被認為是一種重要的且必須的“通過(guò)儀式”,從而確保培養醫師的臨床思維和***完成工作能力。

    以前很少有人注意到住院醫師的疲勞對患者安全的潛在影響，直到1984年3月，紐約一家醫院的住院醫師連續工作36小時(shí)后發(fā)生了一起藥物處方錯誤，導致18歲的患者利比·錫安死亡。隨后對這起死因的調查導致貝爾委員會(huì )的成立，并通過(guò)了一項規定，即要求在紐約的住院醫師每周工作時(shí)間不超過(guò)80小時(shí)，每次連續工作時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

    雖然在隨后十年住院醫師的工作和輪轉時(shí)間有所減少，但直到有研究發(fā)現醫生疲倦與其臨床行為的關(guān)系，并將其與患者安全運動(dòng)結合起來(lái)，才***更嚴格的規定。2003年，美國研究生醫學(xué)教育評鑒委員會(huì )（ACGME）發(fā)布新政，限制所有住院醫師的工作時(shí)間，主要內容為住院醫師每周工作不得超過(guò)80小時(shí)，不得連續值班超過(guò)24小時(shí)，每次“聽(tīng)班”須間隔2天，每周休息一天（一些專(zhuān)業(yè)，主要是外科專(zhuān)業(yè)，為此減少了所修課程）。一項發(fā)表于2004年里程碑式的研究為這項規定提供了支持，該研究表明，減少住院醫師在重癥監護室輪班時(shí)的工作時(shí)間可以顯著(zhù)減少醫療差錯的發(fā)生。

    【住院醫師工作時(shí)間規定的影響】

    該規定自2003年實(shí)施以來(lái)一直飽受爭議，迄今為止其效果喜憂(yōu)參半。2011年的一項系統回顧研究發(fā)現，雖然住院醫師在2003年工作小時(shí)規定實(shí)施后幸福感有所提升，但并未對患者安全或者患者治療轉歸帶來(lái)顯著(zhù)影響。這可能是由于盡管減少了工作時(shí)間，但是公認的導致工作效果差的因素——職業(yè)倦怠和工作疲勞仍存在于住院醫師中。此外，工作時(shí)間減少的有利影響可能因為交接患者次數增加造成的潛在危險而被削弱。

    工作時(shí)間的規定對醫學(xué)教育的影響是多方面的。這項規定對住院醫師的教育經(jīng)歷造成了不利的影響。參與調查的臨床教員和住院醫生自己也發(fā)現，盡管自2004年以來(lái)住院醫師的生活質(zhì)量得以改善，但他們的整體教育經(jīng)歷卻惡化了，因為他們用于教學(xué)和參與教育活動(dòng)的時(shí)間減少了。2014年的一項系統性回顧研究發(fā)現，外科住院醫師在限制工作時(shí)間后接觸到的案例減少，執業(yè)醫師考試的分數也下降了。

    【工作的臨床醫生】

    工作時(shí)間的規定也**了臨床醫生對職業(yè)疲勞的關(guān)注。最近有研究發(fā)現，許多主治醫生，尤其是外科醫師，在住院醫師培訓項目上的日常工作時(shí)間受到限制。迄今為止，尚無(wú)研究發(fā)現主治醫生疲勞與臨床不良事件或患者安全之間有明確的關(guān)系，不過(guò)有研究指出，外科醫生術(shù)前晚上睡眠少于6小時(shí)的手術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險會(huì )增加。

    【目前的情況】

    ACGME對工作時(shí)間的新規定于2011年7月生效。新規定取消了對住院醫師第一年里的延長(cháng)持續輪班制規定（有研究發(fā)現這與醫療差錯存在關(guān)聯(lián)），并要求高年資的醫師加強對住院醫師的監管。這些規定引起較大的爭議，因為這會(huì )增加教學(xué)醫院的費用。早期的數據顯示，患者的治療轉歸并為因此而得到改善，且住院醫生自己也認為，規定可能對其接受臨床教育帶來(lái)負面影響。為了平衡臨床教育和患者安全將進(jìn)一步調整工作時(shí)間，并將興趣點(diǎn)轉向把模擬臨床訓練融入到醫學(xué)生和住院醫師的教育中，并針對患者交接流程實(shí)施額外的培訓。2014年的一項研究表明，培訓住院醫師使用規范的患者交接流程能預防兒科住院患者不良事件的發(fā)生。

    2011年美國ACGME規定住院醫師每周的工作時(shí)間上限為80小時(shí)。相比之下，其他一些國家對住院醫生工作時(shí)間的規定要少很多，如現在的歐洲工作時(shí)間標準要求住院醫師每周工作時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)。