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    有人戲言，中國醫生的主要工作是寫(xiě)病歷，而不是治療疾病本身，因為占據中國醫生最多時(shí)間的是病歷書(shū)寫(xiě)。那么，有必要精簡(jiǎn)病例嗎？病歷質(zhì)量與醫療質(zhì)量有關(guān)嗎？

    中國現行《病歷書(shū)寫(xiě)規范》對病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了近乎苛刻的、極其細致的要求。比如現病史必須至少3行以上，病程記錄不能少于3天1記，若危重病例病情變化則要隨時(shí)記錄，若病情無(wú)變化，則每天1記。而病程記錄，還有嚴格細致的要求，如包括主訴癥狀，陰性癥狀，一般情況，體格檢查，相關(guān)檢查及檢驗結果、診斷與病情的分析，上級醫生的意見(jiàn)，治療措施等。

    事實(shí)上，若病人的主訴比較少，病史簡(jiǎn)單，如何必須寫(xiě)上三行字？若病情不重，1個(gè)禮拜都無(wú)變化，或即使病情重，但穩定于某種狀態(tài)，沒(méi)有改善，也沒(méi)有惡化，難道必須要用廢話(huà)鋪滿(mǎn)嗎？有患者投訴：醫生，你是否先把我的病治好，然后再慢慢寫(xiě)（病歷）呢？病沒(méi)治好，只顧著(zhù)寫(xiě)，有什么用！當然，患者不知道中國所有的醫院都有監督醫生病歷書(shū)寫(xiě)的部門(mén)（通常是醫教科、病案室），他們像特務(wù)一樣監督著(zhù)醫生是否及時(shí)、規范完成病歷書(shū)寫(xiě)，一旦發(fā)現不合格者，則不僅罰獎金，還記錄在案，影響晉升。

    2012年，通過(guò)問(wèn)卷調查方式曾在全國范圍內開(kāi)展住院病歷書(shū)寫(xiě)與管理現狀及改進(jìn)的研究。其對全國91所三級醫療機構3779醫護人員進(jìn)行問(wèn)卷調查，了解醫務(wù)人員對目前病歷書(shū)寫(xiě)繁簡(jiǎn)程度的認識及簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)的意見(jiàn)。

    結果顯示，現行病歷書(shū)寫(xiě)耗時(shí)普遍超出期許，簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)應保留強化核心內容，剝離非診療需要的書(shū)寫(xiě)。從調查結果看，醫務(wù)人員完成1份入院記錄與病程記錄書(shū)寫(xiě)分別耗時(shí)20——60 分鐘（82.8% 受訪(fǎng)者觀(guān)點(diǎn)）和10——30分鐘（75.7% 受訪(fǎng)者觀(guān)點(diǎn)）之間，而與此相應的醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)耗時(shí)預期時(shí)間均為不超過(guò)15分鐘（80.6% 和73.2% 受訪(fǎng)者觀(guān)點(diǎn)）。由此證明，精簡(jiǎn)現行病歷符合廣大醫務(wù)工作者的愿望。

    同時(shí)，即使近乎吹毛求疵的病歷書(shū)寫(xiě)要求，仍然無(wú)法保障醫療質(zhì)量，因為病歷質(zhì)量與醫療質(zhì)量無(wú)相關(guān)。舉個(gè)例子，病歷書(shū)寫(xiě)記錄病人營(yíng)養中等，肺部有啰音、或無(wú)啰音，心臟有雜音、或無(wú)雜音。這些情況，可能是病人的客觀(guān)情況，但也可能不是，其原因可能是接診醫生的水平所限（有心臟雜音，但他辨別不出來(lái)），也可能是不負責任的作假（沒(méi)有完整的體格檢查，只圖個(gè)完成任務(wù)。而越過(guò)分的病歷書(shū)寫(xiě)要求，假的病歷比例則越多。）而這是檢查病歷的人完全無(wú)法判斷的，除非親自查看病人。相比與醫生的病歷書(shū)寫(xiě)，護理的記錄則更具可信性，如體溫、血壓、脈搏、身高體重、病人的不適主訴等。精簡(jiǎn)病歷，應盡可能使其客觀(guān)化。

    目前，中國各級衛計委門(mén)非常重視病歷的書(shū)寫(xiě)，尤其是其中的大病歷和病程記錄，很多中國醫生上班的大多數時(shí)間都用于寫(xiě)病歷，而少有時(shí)間為病人做真正的醫療方面的事情，有時(shí)因此而發(fā)生醫療上的疏漏。因為醫生上班工作的時(shí)間是有限的，在這有限的時(shí)間里，寫(xiě)病歷方面的事做太多了，其它方面的事就做少了，這是常識。可以說(shuō)，重視病歷而忽視臨床，這是本末倒置的作法。如果病歷精簡(jiǎn)了，寫(xiě)病歷的時(shí)間少了，醫生可以用更多的時(shí)間觀(guān)察病病情、與病人溝通，可以用更多的時(shí)間為疑難病人查找醫學(xué)資料，這樣反而會(huì )減少事故的發(fā)生。

    與此同時(shí)，外國的醫生病歷書(shū)寫(xiě)比較簡(jiǎn)潔，并且還有秘書(shū)幫著(zhù)寫(xiě)，而中國醫生完全是自己寫(xiě)，而且比外國醫生寫(xiě)的篇幅大，所以從這一方面來(lái)說(shuō)，中國醫生不可能提供給患者良好的服務(wù)。外國醫生務(wù)實(shí)，大部分時(shí)間都給病人做實(shí)實(shí)在在的醫療工作，而中國醫生務(wù)虛，大部分時(shí)間都在寫(xiě)病歷，所以外國醫生比中國醫生更贏(yíng)得了病人的尊重。雖然在給病人提供服務(wù)方面中國醫生比外國醫生少做了很多，但在工作強度方面中國醫生一點(diǎn)都不比外國醫生的少。

    有人說(shuō)，中國的病歷是打官司用的，所以必須多寫(xiě)。其實(shí)國外的醫生也要打官司，人家的病歷為什么可以簡(jiǎn)單？

    中國病歷，目前已然成為中國醫療的八股文，徒具形式，繁文累贅，消耗醫生的精力，但于治療過(guò)程的客觀(guān)記錄并非必要，于病人無(wú)益，于醫生的臨床思維培養也不具積極意義。故精簡(jiǎn)病歷，釋放醫生的精力與時(shí)間，釋放醫生的創(chuàng )新動(dòng)能與欲望，還醫生的時(shí)間于病人（更多時(shí)間溝通，更多時(shí)間觀(guān)察與治療），同時(shí)使治療過(guò)程的客觀(guān)記錄更客觀(guān)、真實(shí)并更具可信性，其意義無(wú)異于中國醫療界的**。