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    2015年3月12日-15日廈門(mén)召開(kāi)的中華醫學(xué)會(huì )第十一次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)大會(huì )上，顏建英教授對胎盤(pán)植入的診斷及危險因素對于臨床治療及處理所在的重要意義，目前新型的診斷技術(shù)、超聲和MRI 臨床應用分別進(jìn)行了講解。

    胎盤(pán)植入的命名有很多，臨床上大部分是以滋養細胞侵入子宮肌層的不同程度來(lái)命名，主要分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入和胎盤(pán)穿透。這幾年胎盤(pán)植入發(fā)生率不斷上升，2000年報道發(fā)生率為0.04%,比過(guò)去50年發(fā)病率翻了10倍。近十年文獻報道胎盤(pán)植入發(fā)病率仍然不斷攀升，上升到0.2%.在三種胎盤(pán)植入中大部分以粘連為主，穿透大概占5-8%.

    臨床上胎盤(pán)植入對母兒的危害非常大。其中大家熟悉的危害是出血量非常大，平均可以達到將近3000ml,這也是產(chǎn)科急診子宮切除非常重要的一個(gè)原因，它所導致的產(chǎn)科孕產(chǎn)婦死亡可以高達7-10%.

    如果能夠在分娩前診斷出胎盤(pán)植入，患者的并發(fā)癥和預后可以明顯改善，比如出血量減少、住院天數減少，包括新生兒入住ICU的情況也都得到改善。更重要是可以明顯降低孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率和發(fā)病率。如果在分娩前做出診斷，可以有充分的術(shù)前備血、優(yōu)化手術(shù)資源、多學(xué)科協(xié)作等準備，對產(chǎn)后出血的處理也有非常好的準備措施。

    胎盤(pán)植入存在很多高危因素，在臨床上可以借鑒高血壓疾病來(lái)采取三級預防策略：一級預防首先是針對全體人群進(jìn)行宣教，如提倡計劃生育，減少不必要的流產(chǎn)，促進(jìn)**分娩，降低剖宮產(chǎn)率，來(lái)減少一些可控的危險因素。二級預防，針對這些高危人群加強孕期隨訪(fǎng)監護，做到早發(fā)現，早診治，減少?lài)乐氐牟l(fā)癥以及產(chǎn)后出血。三級預防，如果發(fā)現了胎盤(pán)植入，能夠進(jìn)行非常規范的治療。分娩前的診斷很重要，能夠更好的做好二級預防，其中影像學(xué)的檢查是關(guān)鍵。

    針對胎盤(pán)植入，國內外也***了一些指南，如2007年加拿大的，2011年英國的，我國在2013年也***了相關(guān)指南。

    臨床上胎盤(pán)植入有一些高危因素，如瘢痕子宮，包括剖宮產(chǎn)，即現在非常高的剖宮產(chǎn)率問(wèn)題，以及開(kāi)腹腔鏡的肌瘤剔除、子宮內膜損傷、宮腔鏡的手術(shù)，還有流產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)，和高齡，不良的生活習慣。文獻資料可以看出，剖宮產(chǎn)手術(shù)史、前置胎盤(pán)和年齡是其***的危險因素。英國的一項資料表明，胎盤(pán)植入的發(fā)生和剖宮產(chǎn)的發(fā)生是協(xié)同變化發(fā)展的。剖宮產(chǎn)本身是前置胎盤(pán)的一個(gè)危險因素。孕早期妊娠囊種植部位和瘢痕子宮是影響胎盤(pán)遷移能力兩個(gè)主要因素。如果胎盤(pán)位置低置而且合并有瘢痕子宮，在妊娠晚期診斷胎盤(pán)前置的比率是明顯增加的。剖宮產(chǎn)次數越多，并伴有前置胎盤(pán)，發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險是明顯增加的。前置胎盤(pán)中有10%會(huì )并發(fā)植入，同時(shí)將近90%的胎盤(pán)植入與前置胎盤(pán)有關(guān)系。所以有前置胎盤(pán)的病人要高度懷疑是否并發(fā)植入，特別是同時(shí)有瘢痕子宮，而且胎盤(pán)在前壁者，更要注意這些問(wèn)題。

    臨床表現

    臨床上主要表現為晚期無(wú)痛性出血，穿透后腹腔內出血或血尿。在第三產(chǎn)程有胎盤(pán)異常剝離的現象。手術(shù)中可以直視的胎盤(pán)植入的情況。

    實(shí)驗室檢查

    臨床上常用的是母體血清中甲胎蛋白和β-hCG,胎兒DNA,及游離胎盤(pán)mRNA,還有DNA微陣列技術(shù)的檢測手段。但是沒(méi)有非常多的證據對這些指標有明確的界值，也沒(méi)有前瞻性的研究表明這些指標有非常明確的診斷價(jià)值，所以在臨床上還沒(méi)有非常廣泛的推廣應用。

    影像學(xué)檢查

    臨床上應用比較多的主要是影像學(xué)，如超聲，MRI,以及現在新型發(fā)展的新型技術(shù)，如3D打印機，三維超聲重建，數學(xué)模型等，這些診斷技術(shù)在臨床上是應用比較多的。

    超聲

    超聲早期表現為孕囊在子宮下段著(zhù)床，胎盤(pán)血流紊亂，升值胎盤(pán)植入在子宮切口部位。中期可以表現前置胎盤(pán)、血池、子宮肌層厚度變薄甚至消失、胎盤(pán)與子宮肌層間隙的消失、胎盤(pán)血流信號延伸，和膀胱壁中斷或不規則。這些超聲的異常征象，都有一定的特異性和敏感性。總之超聲診斷的特異性和敏感性都很好，而且經(jīng)濟方便，各級醫療機構都有超聲檢查，它是診斷胎盤(pán)植入最基礎的檢查方法。

    英國指南中做了一個(gè)流程，妊娠中期要常規做超聲檢查，檢查胎盤(pán)位置，確定是否有前置胎盤(pán)。如果是前置胎盤(pán)還要明確是哪一種類(lèi)型，如果不確定，建議做**超聲檢查來(lái)診斷。如果是前置胎盤(pán)并同時(shí)伴有瘢痕子宮，要加強超聲的隨訪(fǎng)，明確是否有胎盤(pán)植入的明顯征象。簡(jiǎn)而言之，在中期做胎盤(pán)位置的篩查，到妊娠晚期32-34周，要明確是否有胎盤(pán)植入，如果有胎盤(pán)植入問(wèn)題，要制定詳細的分娩計劃。

    MRI

    正常MRI子宮輪廓、子宮三層結構非常清晰，胎盤(pán)的血流信號非常均勻。但是如果發(fā)生胎盤(pán)植入，會(huì )有這些異常征象，如前置胎盤(pán)、子宮增大、胎盤(pán)內暗區、膀胱隆起、子宮下段過(guò)度膨脹、胎盤(pán)內信號強度不均勻、子宮肌層在病灶處的中斷等這些異常的表現。這些異常的征象也是有其各自的特異性和敏感性。

    超聲和MRI都有非常好的診斷效能，這些異常的征象有各自的預測價(jià)值。因超聲是非常經(jīng)濟方便的手段，可以作為胎盤(pán)植入的基礎檢查方法。MRI因為其成像特點(diǎn)，更清晰全面的顯示病變部位，特別是對后壁胎盤(pán)植入的診斷優(yōu)于超聲。如果臨床上診斷前置胎盤(pán)和可疑胎盤(pán)植入，除了做超聲，還可以常規做MRI的檢查，來(lái)明確植入的程度和侵入周?chē)K器的情況。

    其他診斷技術(shù)

    現在還有其他一些新型的診斷技術(shù)，也是醫學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。比如文獻有報道，可以制定一個(gè)評分量表，主要根據臨床的高危因素，和超聲、MRI的數據來(lái)制定，根據量表進(jìn)行評分，預測發(fā)生胎盤(pán)植入的可能性。

    還可以把數學(xué)的信息運用在產(chǎn)科診斷中，比如現在用的比較多的是隱馬爾科夫模型，尤其在內外科疾病中運用比較多。主要是結合臨床影像和病理學(xué)數據，對胎盤(pán)植入的病例進(jìn)行建模分析，把模型在臨床上運用和訓練，不斷的改進(jìn)完善后，把孕婦各個(gè)臨床數據輸入后，自動(dòng)的計算判別發(fā)生胎盤(pán)植入的概率。

    三維B超重建，是全自動(dòng)掃查，覆蓋整個(gè)腹部和子宮，可以消除醫生手法的影響，掃描后得到精細的三維數據，生動(dòng)的呈現子宮內胎盤(pán)和和胎兒情況。

    3D打印技術(shù)，目前在外科得到了大家的關(guān)注。陳敦金教授在國內率先把3D打印模型技術(shù)運用到復雜型胎盤(pán)植入子宮切除術(shù)，而且取得非常良好的效果。

    胎盤(pán)植入診斷的金標準是病理診斷。胎盤(pán)植入臨床上病理診斷主要有粘連、植入和穿透。粘連在顯微鏡下的典型表現是，胎盤(pán)絨毛直接粘附在子宮肌層，絨毛和子宮肌層缺乏蛻膜基板的間隔。植入典型的表現是，胎盤(pán)基底部可以看到胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，肌層內可見(jiàn)滋養細胞，絨毛和子宮肌層間缺乏蛻膜基板的間隔。

    綜上所述，胎盤(pán)植入近些年發(fā)生率上升，在產(chǎn)科是非常嚴重的并發(fā)癥，分娩前的診斷是重點(diǎn)。剖宮產(chǎn)史和前置胎盤(pán)是非常明確的危險因素，是疾病非常重要的考量因素，也是一級預防的重點(diǎn)。超聲有非常好的診斷效能，可以作為基礎的篩查方法，還可以聯(lián)合MRI更好的明確診斷。隨著(zhù)研究的深入和新型診斷技術(shù)的推廣，進(jìn)一步完善胎盤(pán)植入的診斷，使得臨床上對胎盤(pán)植入的診療更加從容。病理診斷是金標準，但是存在一定的滯后性和局限性。