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    心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“房顫”）在一般人群中的發(fā)生率約為1%——2%,并且其在未來(lái)40年內的患病率預計將增加5倍以上。房顫患者的卒中發(fā)生風(fēng)險比非房顫患者高出5倍。大約90%的卒中為缺血性卒中，而所有缺血性卒中有15%——20%與房顫有關(guān)。在房顫患者所檢測到的血栓中，超過(guò)90%位于左心耳。最近，隨著(zhù)可用于閉合左心耳的更加安全、有效的經(jīng)皮設備和微創(chuàng )外科技術(shù)的不斷出現，應用這些機械方式閉合左心耳以減少房顫患者卒中發(fā)生率重新引起了研究者的關(guān)注。

    閉合左心耳對卒中發(fā)生率的影響

    以往旨在觀(guān)察左心耳閉合對卒中發(fā)生率影響的研究結果存在差異。其中一個(gè)重要原因是房顫患者經(jīng)常伴有共病（如腦血管疾病、頸動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈近端硬化、瓣膜疾病和左心衰竭等），而這些共病本身也可能導致缺血性卒中。

    首個(gè)評估閉合左心耳對卒中發(fā)生率影響的大型、前瞻性、隨機試驗發(fā)表于2005年，其中納入了接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting,CABG）的患者。左心耳閉合研究（The Left AtrialAppendage Occlusion Study）中納入的患者采用心外膜縫合或心外膜縫合器閉合左心耳。然而，應用縫合技術(shù)的患者中僅有43%實(shí)現左心耳完全閉合，失效的主要原因為左心房與左心耳之間仍有殘存或復發(fā)的通道。使用縫合器閉合技術(shù)的患者也僅有72%取得成功，其余28%的患者因左心耳基底部存在>1 cm的永久性殘留部分而被視為治療失敗。在很大程度上，正是由于無(wú)法實(shí)現永久閉合左心耳，因此左心耳閉合研究的結果顯示，閉合組與對照組的卒中發(fā)生率下降沒(méi)有顯著(zhù)差別。此外，由于研究觀(guān)察到閉合不完全通常比不進(jìn)行閉合操作更危險，這使是否嘗試采用左心耳閉合這一問(wèn)題更加復雜化。

    雖然這些外科研究中的技術(shù)恰當性和結果并不確定，但在美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟協(xié)會(huì )瓣膜性心臟病治療指南中，仍推薦在二尖瓣手術(shù)中切除左心耳以降低隨后的血栓事件發(fā)生率。此外，在美國心臟協(xié)會(huì )/美國心臟病學(xué)學(xué)院/歐洲心臟學(xué)會(huì )的房顫患者治療指南中，同樣推薦“術(shù)后存在房顫發(fā)生風(fēng)險”的患者在接受心臟外科手術(shù)時(shí)閉合左心耳。這些機構之所以一致推薦在這一人數相對較少的高選擇性患者人群中閉合左心耳，顯然是基于左心耳對房顫相關(guān)卒中的重要影響。然而，對于大量存在房顫的一般患者人群來(lái)說(shuō)，是否同樣推薦閉合左心耳仍不確定。應用導管消融術(shù)治療房顫已近20年，盡管單次消融后2——5年的復發(fā)率超過(guò)70%,但這類(lèi)手術(shù)操作并未常規同時(shí)進(jìn)行左心耳閉合，這很大程度上是由于基于導管技術(shù)的最新裝置仍未獲得美國食品與藥品監督管理局（Food and Drug Administration,FDA）的批準。此外，許多目前用于治療房顫的微創(chuàng )外科技術(shù)也同樣未常規閉合左心耳。

    外科治療房顫經(jīng)驗顯示，術(shù)中切除或完全閉合左心耳可顯著(zhù)降低圍術(shù)期早期卒中的風(fēng)險，并幾乎消除了隨后的晚期卒中風(fēng)險。CABG、瓣膜手術(shù)和CABG+瓣膜手術(shù)后的圍術(shù)期卒中發(fā)生率分別為3.2%、2.8%和6.7%.然而，我們的經(jīng)驗顯示，當應用迷宮手術(shù)治療房顫時(shí)（不論是單獨的手術(shù)操作或與其他手術(shù)同期進(jìn)行），圍術(shù)期卒中發(fā)生率降至1%以下。這一觀(guān)察結果令人吃驚，因為我們的患者中約有近20%術(shù)前至少曾發(fā)生過(guò)1次全身性血栓栓塞事件，而這一病史使這類(lèi)患者圍術(shù)期卒中的發(fā)生風(fēng)險大幅增加。

    或許會(huì )有人質(zhì)疑是因為同期接受迷宮手術(shù)的那些患者未發(fā)生圍術(shù)期房顫，而使其圍術(shù)期卒中發(fā)生率更低。然而，這些患者中有37%發(fā)生圍術(shù)期房顫。僅對術(shù)前有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史，以及接受機械瓣膜置換術(shù)的患者在術(shù)后即刻給予華法林抗凝治療。其他絕大多數患者盡管常規服用阿司匹林，但并未在術(shù)后早期給予抗凝治療。因此，對于此類(lèi)存在圍術(shù)期卒中高風(fēng)險的患者來(lái)說(shuō)，其卒中發(fā)生率大幅降低唯一合理的解釋?xiě)撌敲詫m手術(shù)中切除或完全閉合了左心耳所致。

    在最初接受“切除-縫合”技術(shù)迷宮手術(shù)的患者中，術(shù)中將切除的左心耳立即由基底到末端縱向切開(kāi)，以檢查有無(wú)血栓。在20世紀90年代中期，“切除-縫合”技術(shù)逐漸被微創(chuàng )的“冷凍外科迷宮技術(shù)”取代，不再切除左心耳，而是將其翻入左心房腔內，直接檢查有無(wú)血栓后，再恢復原位，由心內閉合。對360例患者（其中19%既往曾出現過(guò)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）進(jìn)行的左心耳直視檢查發(fā)現，僅2例患者在左心耳小梁間發(fā)現了小血栓，這2例患者在因復發(fā)性卒中接受急診迷宮手術(shù)的前1周內，均發(fā)生過(guò)多次血栓事件。這360例患者的左心房、肺靜脈或左心室中均未發(fā)現血栓。

    在開(kāi)始迷宮手術(shù)操作和外科切除或心內縫合閉合左心耳的15年間，僅1例患者發(fā)生缺血性卒中事件。在這些患者中，65%的患者未接受長(cháng)期抗凝治療，其余35%接受長(cháng)期抗凝治療的唯一指征為存在機械瓣、房顫復發(fā)或轉診醫師的偏好。這些患者在接受治療15年后有94%仍未發(fā)生房顫，因此推測，可大大降低這類(lèi)患者的遠期卒中發(fā)生風(fēng)險。然而，由于這組患者的圍術(shù)期卒中發(fā)生率也大幅降低，因此更為合理的解釋是所有患者的左心耳已被切除或完全閉合。

    房顫時(shí)左心血栓形成的病理生理學(xué)

    構成“Virchow三要素”的高凝狀態(tài)、內皮損傷和血流淤滯，是導致自發(fā)性血管內血栓的主要原因。Lim等最近進(jìn)行的研究顯示，房顫本身和長(cháng)時(shí)間的心律過(guò)快均會(huì )導致高凝狀態(tài)，并且在心房中比外周循環(huán)表現更為嚴重。盡管他們的研究為了解房顫患者卒中發(fā)生率較高的原因提供了重要見(jiàn)解，但并沒(méi)有解釋為什么房顫患者左心和右心的血栓形成發(fā)生率存在差異。對于存在血液高凝狀態(tài)的患者來(lái)說(shuō)，其左右心房的血液都處于高凝狀態(tài)，因此如果高凝狀態(tài)是房顫相關(guān)血栓的主要原因，那么右心系統的肺栓塞應該與左心系統的全身性栓塞同樣常見(jiàn)。

    Lim等的研究也報道了1例房顫導致雙心房?jì)绕p傷，并成為心房血栓形成促發(fā)因素的病例。對于存在房顫的患者來(lái)說(shuō)，由于經(jīng)常同時(shí)伴有左心系統疾病，如高血壓和缺血性心臟病，以及二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣疾病，其左心房中的心房牽張、纖維化和潛在的內皮損傷均比右心房更為突出。因此，內皮損傷發(fā)生率的差異或許是血栓更容易發(fā)生于左心系統的原因之一。然而，這一概念僅為理論性，因為他們的研究并沒(méi)有區別出左、右心房的內皮損傷差異。在任何情況下，房顫患者中左、右心房?jì)绕p傷的差別遠沒(méi)有其血液瘀滯程度不同對血栓形成的影響重要。

    多種原因均可導致房顫期間的左、右心房血液瘀滯程度出現差異。雖然左右心耳的遠端部分均為肌小梁，但右心耳的開(kāi)口與其深度相比更寬（圖1），并且右心耳寬大的開(kāi)口位于臨近上下腔靜脈血流匯入三尖瓣血流主流附近。因此，即使在房顫期間，右心耳內部仍持續被血流“沖刷”.與之相反，左心耳的開(kāi)口與深度相比很小（圖2），并且附近的肺靜脈血流多直接注入二尖瓣口。來(lái)自毗鄰左肺靜脈的血流實(shí)際上是從左心耳開(kāi)口直接流向二尖瓣，因此左心耳（特別是其遠端的小梁部分）并沒(méi)有像右心耳那樣得到血流的不斷“沖刷”.因此，至少部分由于解剖差異，左心耳的血液瘀滯程度會(huì )比右心耳更嚴重。

    附在左心的血栓全部或部分破裂而造成全身性栓塞，是目前普遍接受的房顫相關(guān)血栓形成的病理生理學(xué)機制。然而，我們在接受迷宮手術(shù)患者左心耳內觀(guān)察到房顫患者血栓形成的病理生理機制卻并非如此：左心耳內嚴重淤滯的血液一旦凝結成自由浮動(dòng)的血栓后，迅速破裂進(jìn)入體循環(huán)系統，其前體將不會(huì )留下任何痕跡，轉瞬即逝。這一景象與大多數已知存在房顫相關(guān)血栓事件的患者左心房和左心耳檢查中并未發(fā)現血栓的現象極為一致。

    左心耳內血栓形成的具體部位具有重要的臨床意義，因為這決定了切除左心耳的安全程度。一些研究者強調了盡可能切除或閉合左心耳“基底”或“頸部”的必要性，認為如果閉合后仍殘余小的囊袋或憩室，可能會(huì )增加血栓形成的機會(huì )。然而，實(shí)際上從左心耳的解剖結構來(lái)看，其近端1——2 cm都較為平滑，并沒(méi)有小梁結構，因此在使用新型閉合設備閉合左心耳后，基底部殘存的<1 cm囊袋并不會(huì )增加其后發(fā)生血栓的風(fēng)險。很明顯，對于目前應用的閉合設備來(lái)說(shuō)，潛在的更大問(wèn)題是其中某些設備會(huì )在術(shù)后殘存左心房與左心耳之間的通道。

    左心耳閉合或切除后的潛在后果

    心律失常  最近的研究顯示，左心耳可成為誘發(fā)陣發(fā)性房顫發(fā)作的部位之一，同時(shí)也是持續性房顫反復出現的驅動(dòng)因素。因此，消除左心耳心電活動(dòng)可以改善導管介入治療和手術(shù)治療房顫的結果。

    左心房傳輸功能  在竇性心律時(shí)，正常左心房的機械活動(dòng)可以分為3個(gè)階段：心室收縮期的存儲階段（心房擴張）、心室舒張早期的導流階段和心室舒張晚期的主動(dòng)收縮階段。由于左心耳本身的傳輸功能不同于左心房，理論上去除左心耳可能會(huì )對上述3個(gè)階段中的1個(gè)或多個(gè)產(chǎn)生影響，導致前向心輸出量降低。然而，這一顧慮是建立在左心房功能等同于雙心房功能這樣一個(gè)不正確假設基礎上的。

    一般認為，房室同步與房顫及心室起搏心律相比可使心輸出量增加約20%.然而，這種情況僅存在于兩側心房、心室均同步的情況下。我們在1980年曾報告了一種外科技術(shù)，通過(guò)手術(shù)將包括左心耳在內的整個(gè)左心房與心臟的其他部分隔離（包括機械功能和電功能）。這一被稱(chēng)作左心房隔離術(shù)的操作出現于更為精細的術(shù)中電生理標測技術(shù)之前，操作計劃使自發(fā)性左心房心動(dòng)過(guò)速僅限于左心房?jì)龋瑥亩ㄟ^(guò)游離竇房結以使其正常驅動(dòng)右心房和雙側心室。盡管?chē)栏駚?lái)說(shuō)這是一種抗心律失常手術(shù)，但電機械隔離為了解單純左心房收縮對前向心輸出量的影響提供了一個(gè)獨特的機會(huì )。我們的試驗性研究表明，只要右心房與右心室同步激活，同步的左心房收縮對左心室的前負荷、后負荷及前向心輸出量均無(wú)影響（圖3）。無(wú)論左心房和左心耳狀態(tài)如何，只要右心系統能夠通過(guò)肺血管輸送正常的心輸出量至左心房，左心室就可以接受這些血液并將其輸送至體循環(huán)。因為整個(gè)左心房（包括左心耳）的機械活動(dòng)對前向心輸出量并無(wú)***影響，僅閉合左心耳同樣也不會(huì )對心臟血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著(zhù)的***影響。
 

    這些觀(guān)察結果表明，房室同步的重點(diǎn)在于心室舒張末期心房收縮的時(shí)機，而不是心房的收縮力量。以?xún)和幥锴ё鲆粋€(gè)比喻，如果成人在將兒童蕩到每個(gè)周期的最高點(diǎn)時(shí)停止并開(kāi)始用力，則需要很大的能量來(lái)繼續維持秋千擺動(dòng)。但經(jīng)驗告訴我們，一旦兒童開(kāi)始擺動(dòng)，只要在每個(gè)擺動(dòng)周期的正確時(shí)間點(diǎn)輕輕加力，就可以維持秋千不斷擺動(dòng)。房室同步期間心房與相應心室之間也存在相同的動(dòng)力學(xué)原理，并且看起來(lái)也是我們感知的有力心房“收縮”的基本原理。在房室同步期間，心房在精確的時(shí)間點(diǎn)向前輕輕推動(dòng)已經(jīng)在流動(dòng)的心房血池，從而提高心室舒張期的心室充盈效率。因此，使用“心房輕拍（atrial tap）”來(lái)形容心房的作用，或許比“心房強力收縮（atrial kick）”這一術(shù)語(yǔ)更為準確。

    體液平衡的調節

    左心耳存在牽張感受器（可以部分調節口渴的感覺(jué)）和其他內分泌樣細胞，可通過(guò)產(chǎn)生心房利鈉肽協(xié)助體液平衡的調節。去除左心耳會(huì )暫時(shí)降低心房利鈉肽的循環(huán)水平，有時(shí)會(huì )導致術(shù)后即刻出現過(guò)多的液體潴留，這是最初的“切除-縫合”式迷宮手術(shù)切除左、右心耳后最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，隨后的迷宮手術(shù)中保留了右心耳，使之仍可產(chǎn)生心房利鈉肽，并因此減輕了去除左心耳后導致的上述并發(fā)癥。

    同期左心耳閉合方法

    外科技術(shù)  最近引入的外部夾閉裝置（可以在手術(shù)期間快速、容易的定位于左心耳基底部），已經(jīng)在很大程度上克服了既往無(wú)法完全閉合左心耳的難題。此類(lèi)裝置中最常用的是AtriClip（Atricure,Inc,West Chester Ohio），其設計為通過(guò)鎳鈦合金夾產(chǎn)生的固有膨脹力持續從兩側作用于中央，而在左心耳基底部形成動(dòng)態(tài)壓力，以維持永久閉合。這種外部夾閉裝置不僅可以有效閉合左心耳，而且能夠阻斷左心耳本身的心肌血液**，使其逐步消失（圖4）。由FDA批準進(jìn)行的多中心EXCLUDE試驗（在心臟外科手術(shù)患者中使用Atricure去除左心耳試驗，Exclusion of the LAA in Patients UndergoingConcomitant Cardiac Surgery）顯示，應用AtriClip裝置后有98.4%的患者成功閉合左心耳，沒(méi)有發(fā)生與AtriClip裝置相關(guān)的死亡事件。

    經(jīng)皮非外科技術(shù)  在PROTECT-AF試驗（經(jīng)皮閉合左心耳與華法林治療預防房顫患者卒中試驗，Percutaneous Closureof the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapyfor Prevention of Stroke in Patients With AtrialFibrillation）中，對應用Watchman裝置（BostonScientific,Natick,Mass）進(jìn)行左心耳閉合，與標準口服抗凝藥物治療降低卒中風(fēng)險的安全性和有效性進(jìn)行了比較。該研究中800例患者的最新隨訪(fǎng)數據首次顯示，使用Watchman裝置的主要療效終點(diǎn)優(yōu)于口服華法林，而且其主要安全性終點(diǎn)亦與口服抗凝藥物相當。Amplazer Plug血管封堵器（St Jude MedicalInc,St. Paul,Minn）用于左心耳閉合時(shí)，其安全性和有效性與使用Watchman裝置相當。然而，這兩種裝置同樣存在不足之處，將會(huì )在左心房?jì)扔谰昧糁孟鄬^大的異物。

    Lariat系統（Sentre HEART Inc,Palo Alto,Calif）通過(guò)使用單根圍繞在左心耳外的結扎帶來(lái)閉合左心耳，從而避免了心內永久留置異物的不足。Lariat系統的不足之處是心包內需要有一個(gè)“干棒”用于導入心包導管，盡管并沒(méi)有證據表明這會(huì )對非外科醫師應用這一技術(shù)造成障礙。此外，Lariat系統還需要一個(gè)心內導管與心內氣囊導管和心包導管上的磁鐵相配合，以使接近左心耳基底部的心外膜結扎帶置于最理想的位置。由于不同的操作者之間無(wú)法在收緊心耳外周縫線(xiàn)時(shí)保持相同程度的壓力，Lariat系統中還引入了一個(gè)TenSURE收緊裝置（始終保持相同的收緊度），從而消除了不同操作者之間的收緊度差異。對于像左心耳這樣的軟組織來(lái)說(shuō)，放置結扎帶后會(huì )很快發(fā)生形變，因此應在初步收緊結扎帶后保留一個(gè)5分鐘的“觀(guān)察期”,隨后再應用TenSURE裝置進(jìn)行最終的收緊操作。與Watchman和Amplatzer裝置相比，Lariat系統還有另外2個(gè)優(yōu)勢：①操作者在操作過(guò)程中可通過(guò)超聲心動(dòng)圖和（或）血管造影連續、實(shí)時(shí)的觀(guān)察左心耳的閉合狀態(tài)。②如有必要，可以在操作過(guò)程中將這一裝置放置到更理想的部位。

    在應用Lariat系統進(jìn)行的PLACE研究（永久結扎閉合左心耳研究，Permanent  LigationApproximation Closure Exclusion）Ⅱ中，使用影像技術(shù)評估了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后30天、90天及1年時(shí)的左心耳狀態(tài)。盡管該研究中的“完全閉合”定義比Watchman裝置相關(guān)研究中更為嚴格，但經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查仍顯示，Lariat系統在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)達到了完全閉合左心耳的效果。在1年后接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的患者中，左心耳完全閉合的比例為98%,包括那些在術(shù)后1和（或）3個(gè)月時(shí)曾有滲漏的患者。與外科技術(shù)中應用的AtriClip裝置一樣，基于導管技術(shù)的Lariat系統也通過(guò)心包結扎帶阻斷了左心耳的心肌血供，左心耳同樣會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移而逐漸消失（圖5）。

    應考慮進(jìn)行機械閉合左心耳的患者

    已有研究顯示，Watchman裝置的療效優(yōu)于口服抗凝藥物治療，且安全性與其相當，因此可以假定具有相似風(fēng)險/獲益特征的Amplazer Plug血管封堵器與口服抗凝藥物治療相比較的結果也應該與之相似（盡管目前仍沒(méi)有得到證實(shí)）。應用Watchman裝置、Amplatzer plug血管封堵器和Lariat系統的初步結果表明，心血管介入醫師或許很快就可以應用獲得批準的經(jīng)皮裝置來(lái)閉合左心耳以預防卒中，這將比使用口服抗凝藥物治療更加安全有效。為了實(shí)現這一目標，無(wú)論對經(jīng)皮裝置還是外科AtriClip來(lái)說(shuō)，最迫切的問(wèn)題都是如何確定那些可以從機械閉合左心耳以預防缺血性卒中的操作中獲益最大的患者。

    伴有房顫而無(wú)法應用抗凝藥物的患者  很顯然，存在房顫而又無(wú)法服用抗凝藥物的患者應考慮機械閉合左心耳。由于Watchman裝置與口服抗凝藥物相比存在優(yōu)越性，這就引出了一個(gè)重要問(wèn)題，即可以口服抗凝藥物的患者是否也應考慮接受機械閉合左心耳。雖然口服抗凝藥物可以明確降低房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率，但與機械閉合裝置不同，這類(lèi)藥物還會(huì )增加出血性卒中（比缺血性卒中更為致命）的發(fā)生率。此外，口服抗凝藥物治療還存在另一個(gè)重要問(wèn)題：在所有適合進(jìn)行口服抗凝藥物治療的患者中，由于將患者維持在治療國際標準化比值范圍內存在困難或患者不依從，實(shí)際上僅有約半數患者實(shí)現了足夠的抗凝效果，這一觀(guān)察結果表明，任何考慮采用口服抗凝藥物治療的患者都可以考慮應用機械方式閉合左心耳（但那些能夠嚴格依從口服華法林治療，且確實(shí)能夠維持在治療國際標準化比值范圍內的患者除外）。最近引入的一些新型抗凝藥物（如達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）在預防缺血性卒中方面均不遜于甚至優(yōu)于華法林，這可能會(huì )影響機械閉合左心耳這種有創(chuàng )方法的應用。這些新型抗凝藥物不需要在治療期間進(jìn)行監測，但其在患者依從性、缺少逆轉劑、費用和其他安全性顧慮方面仍存在一定問(wèn)題，應對此保持謹慎態(tài)度。另外，老年患者應用這些藥物時(shí)不良反應更為常見(jiàn)。

    因房顫接受導管消融的患者  主要由于當前FDA的規定限制，介入電生理醫師在對房顫進(jìn)行導管消融治療時(shí)很少應用這些左心耳閉合裝置。然而，基于經(jīng)皮導管治療系統具有很好的風(fēng)險/獲益比，未來(lái)仍有望為介入電生理醫師在導管消融治療房顫的過(guò)程中提供進(jìn)行左心耳閉合的選擇。外，左心耳閉合還可能改善導管消融結局，例如最近的一些研究就表明，左心耳結扎看起來(lái)可以降低房顫負荷。因為只有經(jīng)皮Lariat系統和外科AtriClip裝置能夠通過(guò)阻斷血流而實(shí)現左心耳心肌的完全電機械分離，這兩種裝置看起來(lái)最有可能改善房顫導管消融治療結局。

    伴房顫但不適于進(jìn)行介入治療的患者  既不適于進(jìn)行導管消融，也無(wú)法接受手術(shù)治療的房顫患者，是存在房顫相關(guān)卒中風(fēng)險的最大群體，僅在美國就有數百萬(wàn)。來(lái)自制造商渠道的最準確估計信息顯示，2012年共有約311 000例患者因房顫接受導管消融治療，僅占所有房顫患者的2.1%,這些患者中有許多（如果不是絕大多數）為非陣發(fā)性（持續發(fā)作或長(cháng)期發(fā)作）房顫，并不適于進(jìn)行導管消融治療，而其他存在大量共病或體質(zhì)過(guò)于虛弱的患者，也無(wú)法耐受長(cháng)達數小時(shí)的導管消融操作或有創(chuàng )的外科手術(shù)治療。對于這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，消融希氏束、植入永久性起搏器并閉合左心耳或許是其未來(lái)的治療選擇，這些操作均無(wú)需外科手術(shù)條件即可完成。對于藥物治療無(wú)效而又不適于進(jìn)行介入治療的患者來(lái)說(shuō)，這種“消融、起搏和閉合”的方案或許是最佳選擇，盡管患者仍存在房顫且需要植入永久性起搏器。在這類(lèi)患者中，值得注意的是房顫本身很少致命，但房顫所導致的卒中卻可能危及生命。

    存在房顫病史需接受心臟外科手術(shù)的患者  絕大多數成人心臟外科手術(shù)可歸為三大主要類(lèi)型：CABG、主動(dòng)脈瓣手術(shù)和二尖瓣手術(shù)。盡管不能準確統計美國每年接受這些外科手術(shù)的患者到底有多少伴有房顫，但估計其范圍約為60 000——100 000例。如果取其中位值80 000例，則至多僅有25 000例患者同期接受了房顫手術(shù)治療（成功率約為80%）。由于已知在上述外科手術(shù)操作中同期行房顫消融治療存在諸多益處，包括提高生活質(zhì)量、減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥、降低圍術(shù)期血栓栓塞事件和瓣膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、減少三尖瓣關(guān)閉不全和改善遠期生存率，很難理解竟然有超過(guò)2/3患者的房顫被忽略。在2010年美國胸心外科學(xué)會(huì )年會(huì )上，針對參會(huì )者進(jìn)行了一項***的問(wèn)卷調查，以確定為什么會(huì )有超過(guò)2/3患者的房顫會(huì )被外科醫師忽略（未發(fā)表數據）。調查結果顯示，最主要的原因是外科醫師擔心在原有的冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈或二尖瓣相關(guān)手術(shù)操作基礎上，進(jìn)一步增加房顫手術(shù)操作會(huì )增加總體手術(shù)風(fēng)險。Ad等隨后曾報告，在CABG和主動(dòng)脈瓣手術(shù)中增加迷宮Ⅲ手術(shù)操作，并未增加患者并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率。實(shí)際上，他們的結果顯示，術(shù)中同時(shí)行房顫治療患者的結局優(yōu)于忽略房顫治療的患者。盡管這些研究表明在手術(shù)治療原發(fā)心臟疾患的同時(shí)進(jìn)行房顫治療操作安全有效，但如果經(jīng)驗不夠豐富的外科醫師仍不接受同時(shí)行房顫治療操作，那他們至少應該增加一個(gè)僅需要5分鐘的簡(jiǎn)單操作來(lái)閉合左心耳。

    所有接受心臟外科手術(shù)的患者  圍術(shù)期房顫會(huì )增加心臟外科手術(shù)患者的圍術(shù)期卒中風(fēng)險、延長(cháng)住院時(shí)間和重癥監護室滯留時(shí)間，并增加術(shù)后30天死亡率。在美國心臟協(xié)會(huì )/美國心臟病學(xué)學(xué)院/歐洲心臟學(xué)會(huì )的共識中，推薦圍術(shù)期房顫發(fā)生風(fēng)險較高的心臟外科手術(shù)患者在術(shù)中閉合左心耳，然而實(shí)際情況卻比較復雜，因為所有接受心臟外科手術(shù)的患者中約有2/3并不會(huì )發(fā)生圍術(shù)期房顫（無(wú)論采用何種操作），而另外1/3存在房顫風(fēng)險的患者又無(wú)法在術(shù)前確定，因此這一共識性推薦意見(jiàn)對心外科醫師并沒(méi)有特殊幫助。由于外科醫師采用心外膜縫合左心耳時(shí)的短期和長(cháng)期失敗率均較高，而心外夾閉裝置閉合左心耳顯示出了良好的安全性和有效性，為什么不在所有接受心臟外科手術(shù)的患者中均閉合左心耳呢？很明顯，最大的障礙在于左心耳夾閉裝置會(huì )增加手術(shù)費用。然而，與出現圍術(shù)期卒中后增加的醫護費用相比，這些器械的費用微乎其微。

    伴有亞臨床房顫的患者  對于所有臨床診斷為房顫的這些患者（不包括最后一組臨床診斷者）來(lái)說(shuō)，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險會(huì )增加5倍。在一項最近進(jìn)行的研究中，重點(diǎn)關(guān)注了通過(guò)既往植入的具有監測功能的起搏器或除顫器發(fā)現的亞臨床房顫患者（心動(dòng)過(guò)速>190次/分，持續>6分鐘）。該研究共納入2580例≥65歲的患有高血壓，但無(wú)房顫病史的患者，平均隨訪(fǎng)2.5年。結果顯示，與亞臨床房顫相關(guān)的卒中和全身性血栓栓塞的發(fā)生率為13%.這一研究結果提出了一個(gè)非常重要的問(wèn)題：雖然這類(lèi)高危患者沒(méi)有房顫病史，但是否也需要接受預防性口服抗凝藥物治療或機械閉合左心耳？

    結論

    卒中是最容易導致患者衰弱且危及生命的房顫并發(fā)癥。大多數與房顫相關(guān)的卒中事件起源于左心耳小梁部位。口服抗凝藥物治療用于預防與房顫相關(guān)的卒中的效果并不理想，并且臨床管理較為困難。目前已經(jīng)出現了多種安全有效的經(jīng)皮和外科方法閉合左心耳，并且有望在不遠的將來(lái)獲得FDA的全面批準。這些新的裝置和技術(shù)可以大幅降低與房顫相關(guān)的卒中事件的發(fā)生率。左心耳已被形象的描述為“我們人體中最致命的附屬物”,并且不得不考慮在大范圍人群中對其進(jìn)行機械閉合。在更廣泛的各種類(lèi)型患者中常規機械閉合左心耳，將會(huì )對一般人群的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率產(chǎn)生巨大影響，其程度將很有可能超過(guò)當前因任何其他臨床疾病而采用的任一單一治療的作用。我們現在就應努力將這一可能性變?yōu)楝F實(shí)，而不再繼續拖延。