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    兩年前，家人因呼吸困難被送至全國排名前五十的醫院急診室，發(fā)現有非ST增高的心梗，同時(shí)并發(fā)有肺炎和心衰。當時(shí)家人被決定收入呼吸內科，然后由心內科醫生來(lái)會(huì )診，但主要治療重點(diǎn)是肺炎。住院期間，家人的心律曾一度降到三十幾。雖然明白心律過(guò)緩多半是來(lái)自于心臟的原因，但我還是提出能否做進(jìn)一步的鑒別診斷，比如排除內分泌系統失調，查一下甲狀腺功能等等，家人的主治醫生聽(tīng)到我的建議，先是一愣，后來(lái)說(shuō)他們呼吸科一般不作此類(lèi)檢查，這應是內分泌科的事情。另外家人也被發(fā)現有低鈉血征，僅120多，他當時(shí)有用利尿劑（可造成藥物性低納），同時(shí)伴有心衰（可造成高容量性低鈉）和肺炎（可造成SIADH引起的低鈉）。但呼吸內科未做任何進(jìn)一步的診斷，就給了少量的生理鹽水，在鈉升至126后就未再做任何治療了。最后家人的各方面癥狀在心臟放了支架后逐步得到緩解，但這已是在呼吸內科住了一個(gè)月以后的事情了。

    因為這個(gè)住院體驗，我就想和國人介紹一下美國的醫院醫學(xué)科（hospital medicine）和醫院醫生（hospitalist），看看美國醫院是怎樣治療和管理這樣的病人的。

    醫院醫生，顧名思義，就是在醫院工作的醫生。他們和其他全科或者專(zhuān)科的醫生的最大區別就是他們不會(huì )有門(mén)診的工作，他們只負責治療因為慢性疾病急性發(fā)作或不明原因的重癥病情而入院的病人。他們一般七天值班， 七天休息 （7 days on, 7 days off）。 和國內的醫院大不一樣的是美國的醫院和門(mén)診通常是分開(kāi)的，雖然門(mén)診也可能就開(kāi)在醫院的步行范圍之內。美國的病人絕大多數都有自己的家庭醫生，所以在美國，大部分的醫療都是在診所單獨完成的，和醫院沒(méi)有什么關(guān)系。換句話(huà)說(shuō)，非有急病或者重病，美國的病人也許一輩子都不用踏入醫院的門(mén)檻。而醫院主要是用來(lái)收住危重病人的，或者說(shuō)診所的病人如果治不好了，需要作更全面的檢查和治療，他們就必須住到醫院里來(lái)。當然醫院也承擔大部分需要外科或婦科手術(shù)的病人的治療。需要手術(shù)的病人一般也有兩種接受手術(shù)的途徑。 一種是在***于醫院的手術(shù)中心（outpatient surgery center）進(jìn)行的，另一種是在醫院的手術(shù)室進(jìn)行的。醫院的病人來(lái)源通常有幾個(gè)途徑，一個(gè)是從醫院的急診室收的，另一個(gè)是從醫生的診所（有***的診所和合股的連鎖診所）轉過(guò)來(lái)的，再有其它的途徑就是從短，長(cháng)程康復中心（或稱(chēng)養老院）轉過(guò)來(lái)的。醫院醫生，基本上負責所有專(zhuān)科病人的出入院，所以他們在某種程度上可以說(shuō)是醫院里的定海神針，對醫院的各個(gè)科都有著(zhù)舉足輕重的作用。

    通常意義上的醫院醫生，指的是大內科的醫院醫生。雖然這個(gè)定義已經(jīng)在最近幾年有了很大程度的擴展，比如外科，婦產(chǎn)科，小兒科，神經(jīng)內科， 甚至骨科等等都有了它們自己的專(zhuān)科醫院醫生。而大內科的醫院醫生主要由接受過(guò)內科住院醫生培訓的醫生來(lái)?yè)危斎簧贁档囊矔?huì )由受過(guò)其它醫學(xué)訓練比如說(shuō)家庭全科， 外科等等的醫生來(lái)?yè)巍瓤谱≡横t生的培訓歷時(shí)三年。毎年有幾個(gè)月就是在醫院主治醫生手下輪轉，學(xué)習如何做醫院醫生。同時(shí)每年也會(huì )有至少一到二個(gè)月在CCU和MICU的訓練，三年的嚴格訓練下來(lái)，他們對處理急性病狀，甚至心肺衰竭等等都能夠做到得心應手。另外在那三年的訓練中，每年都會(huì )有內科各專(zhuān)科的輪轉，包括心內，呼吸科，胃腸道科，腎科，內分泌科，腫瘤科，風(fēng)濕科，傳染病等科的輪轉，培訓結束后，醫院醫生對心梗，心衰，肺炎，肺氣腫，哮喘，胃腸道出血，電解質(zhì)失衡，腎衰，腎炎，腫瘤的診斷，初級的治療和并發(fā)癥的管理，糖尿病的胴癥酸中毒，高甲狀腺風(fēng)暴，全身各器官的感染等等都能處理到位，這里我只是列舉了眾多疾病的一小部分。有的醫院醫生培訓單位還會(huì )接受器官移植病人的急性疾病的管理。更廣泛的培訓還包括皮膚科和神內科，養老院的輪轉，這樣一來(lái)，醫院醫生對皮疹與內臟器官的疾病也有一定的了解。對神內熟悉的眩暈，頭痛和中風(fēng)，醫院醫生一般也都能開(kāi)始初步的診治。而養老院的輪轉讓醫院醫生對老年病人的用藥和劑量有更多的考量，以保障老年病人用藥的安全。這種訓練讓醫院醫生通常只有在疑難病癥，或需要專(zhuān)科操作如心血管造影，胃/腸鏡，支氣管鏡時(shí)才需要請專(zhuān)科醫生的介入，這樣一方面給專(zhuān)科醫生節約時(shí)間，能讓他們更好地鉆研自己的專(zhuān)業(yè)，也幫助病人節省了時(shí)間與金錢(qián)。

    醫院醫生和外科也有很好的互動(dòng)。外科病人如被收住入外科，也可以通過(guò)內科會(huì )診（Medicine consult）的方式讓醫院醫生幫助外科醫生做病人術(shù)前心，肺，肝功能的評估，還可以幫助外科醫生做病人圍手術(shù)期的各種慢性病的管理，從而減少?lài)中g(shù)期的并發(fā)癥。甚至在很多情況下，那些有多器官疾病的病人因為外科疾病而入院時(shí)，也會(huì )直接被收到醫院醫生手下，而外科醫生只負責手術(shù)以及與手術(shù)相關(guān)的治療。在美國的很多醫院，比如腦出血，骨折，甚至外傷的病人來(lái)到急診室被決定收住院后，都是由醫院醫生來(lái)做入院的初步治療，然后再請相關(guān)的專(zhuān)科醫生來(lái)做專(zhuān)科的治療和處理。

    我永遠記得一個(gè)病例：一個(gè)四十多歲的乳腺癌病人因車(chē)禍造成顱內出血收入神外，做了開(kāi)顱手術(shù)，但因病人一直不能完全脫氧，神外請我們（醫院醫生）去會(huì )診以查明其原因。當時(shí)我首先想到的是病人有可能并發(fā)肺栓塞。因為病人剛剛做完手術(shù)，同時(shí)有癌癥病史，但護士報告給我們說(shuō)病人最近一兩天的反應比以前有所減慢，于是我們決定給病人再做頭顱影像，結果發(fā)現病人腦干處有新的微量出血點(diǎn)。當晚，病人重新進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)過(guò)手術(shù)及其后的幾天康復后，最后健康出院了。我特別為這個(gè)病例自豪是因為醫院醫生幫助神外醫生發(fā)現了本應屬于他們領(lǐng)域的疾病。

    最后再回到我家人的病例： 如果他在美國，因呼吸困難去到急診室，急診科醫生會(huì )先請心內科醫生會(huì )診，然后看病人是否需要即刻送入心導管室做心血管造影。如心內科醫生決定不需或不能即刻做造影，同時(shí)病人也不符合進(jìn)CCU的指征， 那么他就會(huì )被醫院醫生收入院。醫院醫生會(huì )與心內醫生商量，決定給病人上什么樣的心梗，心衰的藥，同時(shí)還會(huì )用抗生素治療肺炎。當病人被發(fā)現有心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，醫院醫生會(huì )看病人是否有心緩引起的癥狀，來(lái)決定是否需要用藥或作體外起搏。如需如此治療，則病人會(huì )被立即轉送CCU, 如病人無(wú)癥狀，則也可以考慮做更多鑒別診斷的檢查包括甲狀腺功能等等，而不需要請內分泌科醫生來(lái)會(huì )診。而對低血鈉征，醫院醫生會(huì )根據病人的用藥，體重及血，尿鈉與滲透壓的比例找出血鈉低的原因，而做更科學(xué)的治療，并不需要請腎內科醫生來(lái)會(huì )診。美國醫院醫生因為有多年的多學(xué)科的綜合培訓，他們可以***地處理好病人的多器官，多系統的疾病，從而節省了病人的住院時(shí)間和金錢(qián)，也能幫助病人更快地恢復。

    在美國，醫院醫學(xué)科也是一個(gè)新生事物。起始于九十年代中后期，但因為這樣的一個(gè)新的醫學(xué)學(xué)科帶給了病人，醫院極大的便利，近年來(lái)變得越來(lái)越蓬勃。現在在美國，可以說(shuō)沒(méi)有哪一家醫院沒(méi)有醫院醫生的存在。雖然也還有很少數醫院有醫院醫生和傳統家庭醫生的并存，但大的趨勢是醫院醫生將成為醫院管理和治療病人的主力軍，因為家庭醫生在時(shí)間和精力上都很難兼顧診所和醫院，在治療疑難雜癥的經(jīng)驗方面也難及醫院醫生。

    美國醫院醫生協(xié)會(huì )最新的調查顯示，醫院醫生專(zhuān)業(yè)是美國醫療系統發(fā)展最快的一個(gè)醫學(xué)專(zhuān)業(yè)。2015年從業(yè)的醫生人數已經(jīng)有44000多，近20年來(lái)的美國醫學(xué)臨床經(jīng)驗證明，醫院醫生對減少醫院住院病人的住院天數，降低醫院的總體醫療費用，減少病人出院后的再重復住院率和增加病人的滿(mǎn)意度反面都作出了很大的貢獻。

    希望這篇小文有拋磚引玉的作用，能引起國內醫療界對美國的醫院醫生有更多了解的興趣，這樣除了考慮在門(mén)診部開(kāi)展全科醫學(xué)項目的同時(shí)，也可探索在住院部引進(jìn)醫院醫學(xué)，從而讓醫院醫生給病人和醫院都帶來(lái)更多的好處。