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    作者：Carl J Pepine（博士，教授，佛羅里達大學(xué)醫學(xué)院）

    隨著(zhù)人口老齡化和高血壓、糖尿病等缺血性心臟病危險因素的流行，難治性心絞痛患者群體也在不斷擴大。越來(lái)越多的患者生活質(zhì)量降低，使難治性心絞痛成為一個(gè)重要的問(wèn)題。多項研究（如Povsic等人的研究）顯示，難治性心絞痛對患者生存只有中度影響，但是其他不良結果（再入院率與醫療資源利用率）的發(fā)生率卻很高。Povsic等人的研究通過(guò)識別死亡預測因子增強了我們對難治性心絞痛的認識。這些預測因子包括年齡、射血分數、消瘦、多血管受累、心衰史和較低的心律。有趣的是，心絞痛嚴重程度及血運重建與死亡風(fēng)險增加無(wú)關(guān)，但是再入院相關(guān)成本超過(guò)10000美元/人（2012年的美元）。

    這項工作強調了難治性心絞痛患者對新型治療方法的迫切需要。為此，我在治療患者過(guò)程中使用的最有效的藥物是哌克昔林（一種線(xiàn)粒體肉毒堿棕櫚酰轉移酶-1抑制劑）；然而該藥在美國并未上市。增強型體外反搏治療對某些患者有效，但效果不持久。而若干較早的細胞水平治療（以CD34+為主）試驗結果令人欣慰。 一項雙盲隨機2期臨床試驗（注冊號：NCT00300053）納入167例難治性心絞痛患者，結果顯示，CD34+治療組患者與安慰劑組相比，運動(dòng)時(shí)間加倍而心絞痛發(fā)作頻率減半。最近一項雙盲隨機臨床試驗（注冊號：NCT01205893）納入104例難治性患者，對經(jīng)皮球囊膨脹式不銹鋼冠狀竇節流器（基于Beck手術(shù)）置入術(shù)進(jìn)行了評估；試驗組患者的心絞痛等級和生活質(zhì)量與假手術(shù)對照組相比有顯著(zhù)改善。盡管我們尚不清楚這些早期獲益的具體機制，但是這些結果的確支持冠脈微循環(huán)（可***）有助于緩解難治性心絞痛患者的缺血癥狀和體征。冠脈微血管的開(kāi)通（或補充）可以改善缺血心肌的血流，若該結論在其他研究中得以證實(shí)，那么微循環(huán)可能成為缺血性心臟病治療的合適靶點(diǎn)。

    這些結果提出了關(guān)于非阻塞性心外膜冠心病難治患者的問(wèn)題（無(wú)論先前有無(wú)血運重建）。該群體大小無(wú)法估計。在行導管插入術(shù)以評估臨床穩定性冠心病的患者中，26999例為非阻塞性冠心病，占到篩查人群的30%以上（Povsic等）。我們的經(jīng)驗顯示，非阻塞性冠心病患者占難治性心絞痛患者群體的20%,但是由于缺乏基礎數據，這些患者的治療成為了主要挑戰。新的觀(guān)點(diǎn)認為，這些患者的冠脈微血管系統紊亂；因此這可能是未來(lái)新型療法的重要靶點(diǎn)。