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    克羅恩病是一種慢性炎癥性障礙，可以影響胃腸道的任何部位。這種疾病在年輕時(shí)最為常見(jiàn)，但它可以影響各年齡段人群。患者通常表現為遷延性腹瀉，腹痛，和體重減輕。克羅恩病對患者的教育，工作，和社會(huì )家庭生活是一種全球性影響。整理編譯的本篇文章中，對克羅恩病的診斷，管理，和長(cháng)期治療提供了總結綜述。

    流行性如何？

    克羅恩病是一種特發(fā)性，慢性復發(fā)性免疫介導的疾病，該病的發(fā)病機制尚未完全了解，雖然這種疾病被認為是由環(huán)境引起，并在基因易感患者中觸發(fā)。世界范圍內克羅恩病的發(fā)病率和患病率正在增加，一項最近的系統性綜述報告顯示澳大利亞發(fā)病率最高（29.3/100000人），加拿大（20.2/100000人）和北歐（10.6/100000人）分列第二，第三。克羅恩病在那些有克羅恩病家族史（一級親屬）的人群中更可能發(fā)生，往往在20——40歲之間發(fā)病，對男女都有影響。與普通人群相比較，克羅恩病有較高的死亡率，標準化的死亡率比為1.38（95% CI 1.23——1.55）。

    臨床特點(diǎn)什么樣？

    由于病灶的廣泛性和隱蔽表現，診斷克羅恩病極其具有挑戰性。根據發(fā)病部位（表1），克羅恩病的臨床特點(diǎn)有所不同，但包括慢性腹瀉（>4周出現或者不出現血液和黏液），腹痛，和體重下降；以這些癥狀為表現的患者應該開(kāi)始血液檢查（圖1）。夜間排便通暢經(jīng)常發(fā)生；這一癥狀不是腸易激綜合征的特點(diǎn)，表示需要緊急檢查。非特異性癥狀例如全身乏力，發(fā)熱，和食欲不振也會(huì )經(jīng)常發(fā)生，一些患者可能表現出腸外表現（圖2）。口瘡口腔潰瘍，壞疽性膿皮病，或結節性紅斑的出現會(huì )特別提示炎癥性腸病。克羅恩病的病程具有復發(fā)和伴有炎癥反復發(fā)作緩解的特征，會(huì )導致并發(fā)癥（例如狹窄和瘺管）的進(jìn)展。將克羅恩病和腸易激綜合總區分是很困難的。克羅恩病的潛伏期相當長(cháng)，在確診之前可長(cháng)達10年。

    表1根據克羅恩病Montreal分類(lèi)的臨床表現

    圖1在疑似克羅恩病患者中的主要臨床特征，實(shí)驗室檢查，風(fēng)險因素，和鑒別診斷

    圖2克羅恩病患者的腸外表現和相關(guān)的自身免疫性障礙

    如何診斷？

    克羅恩病是臨床，化驗，放射，內鏡檢查和組織學(xué)檢查聯(lián)合診斷的結果（圖1）。最初的血液檢查包括全血細胞計數，血色素，炎癥標志物，維生素D水平。提示克羅恩病的典型表現包括炎癥標志物水平增加（C反應蛋白和紅細胞沉降率），缺鐵性貧血，營(yíng)養素缺乏（例如較低的維生素B12和葉酸水平）。這些檢查有助于從腸易激綜合征中區分炎癥性腸病。糞便培養應該對艱難梭菌，寄生蟲(chóng)，或它們的卵，以及所有的腹瀉患者中進(jìn)行。

    在二級醫療機構中，當診斷為克羅恩病時(shí)刻采取回結腸鏡檢查和活檢。結果包括非連續的結腸或回腸炎癥。組織學(xué)特點(diǎn)顯示局灶性或者斑塊狀慢性炎癥，局灶性隱窩不規則，和肉芽腫。

    疾病發(fā)作的治療

    克羅恩病以引起疾病發(fā)作的炎癥周期為特征，有復發(fā)期和緩解期。根據疾病的位置（圖1）發(fā)作的癥狀有所不同，治療管理取決于癥狀的炎癥性（圖3）。

    表2克羅恩病緩解誘導和維持的藥物

    圖3克羅恩病發(fā)作的管理

    什么時(shí)候考慮手術(shù)？

    藥物治療失敗是切除手術(shù)的最常見(jiàn)原因。這包括纖維囊性病和穿透病變（穿孔，腹腔內囊腫，腹腔瘺）的治療。克羅恩病累及肛周可能需要手術(shù)治療以排除膿血或者控制肛瘺。回盲腸切除是離散終端回腸病變的一線(xiàn)治療，雖然吻合口復發(fā)依然常見(jiàn)。預防術(shù)后復發(fā)的治療作用正在研究中，包括術(shù)后克羅恩病預防試驗ISRCTN89489788），術(shù)后克羅恩內鏡下復發(fā)研究（NCT00989560）和英夫利昔單抗試驗（NCT01190839）。

    生育能力

    炎癥性腸病的男性和女性中不能生育是常見(jiàn)的，通常是對于克羅恩病妊娠預后的缺乏了解而導致的自愿不生育。非活動(dòng)性克羅恩病患者的生育能力與那些沒(méi)有克羅恩病的人群相似，但是活性克羅恩病患者較低。孕前計劃盡量降低疾病活性是很重要的，以確保最佳的妊娠結果。

    接受盆腔手術(shù)的患者會(huì )增加不孕不育的三倍風(fēng)險，或許會(huì )從生育咨詢(xún)獲益。服用甲氨蝶呤的患者應被告知有致畸風(fēng)險，同時(shí)提供詳細的避孕咨詢(xún)，在受孕前6——9個(gè)月停止治療。

    懷孕和母乳喂養

    炎癥性腸病通常影響生育人群年齡，患者應該在懷孕期間被告知相關(guān)風(fēng)險和治療的獲益。發(fā)作的風(fēng)險在懷孕和非懷孕女性之間是相似的，在懷孕期間疾病的活性會(huì )影響病程。

    癌癥

    克羅恩病患者會(huì )增加小腸（標準發(fā)病率比40.6,95% CI 8.4——118）和結腸（1.9,0.7——4.1）惡性腫瘤的風(fēng)險。癌癥監測應該在炎癥性腸病診斷10年后開(kāi)始，患者的風(fēng)險分層決定持續監測的頻率。并發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎的患者風(fēng)險最大，應該診斷后接受每年的監控。

    骨質(zhì)疏松癥

    克羅恩病患者因間歇性使用類(lèi)固醇和微量元素有骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。英國消化內科學(xué)會(huì )對骨質(zhì)疏松管理的指南中顯示，對于所有服用類(lèi)固醇>3個(gè)月的患者應該進(jìn)行骨密度掃描，指南中還建議<65歲的患者且T評分<1.5,以及年齡>65服用皮質(zhì)類(lèi)固醇的患者應該開(kāi)始使用雙磷酸鹽。

    心理健康

    在克羅恩病患者中，抑郁癥是與不良預后相關(guān)的一個(gè)***風(fēng)險因素。一項研究發(fā)現，在炎癥性腸病隊列中抑郁癥的發(fā)病率比對照對壘要高（風(fēng)險比2.2,95% CI 1.64——2.95）。尿失禁和它的影響似乎抑制社會(huì )交往，并導致錯誤的生活事件。醫生們必須注意克羅恩病患者的心理負擔，同時(shí)提供心理支持。