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    要建立起基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，彌補基層醫療技術(shù)力量的不足是關(guān)鍵所在。由于醫學(xué)人才的培養需要一個(gè)較長(cháng)的周期，眼下，如何讓大醫院醫生向下流動(dòng)，對于提升基層醫院服務(wù)能力至關(guān)重要。
 

    從醫生“走穴”說(shuō)起

    在優(yōu)質(zhì)人才供求嚴重失衡的背景下，從上世紀80年**始，許多高水平的醫生開(kāi)始加入“走穴大軍”,利用周末等休息時(shí)間外出診治病人。

    一位知情的三甲醫院骨科醫生在接受記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，為“周末醫生”牽線(xiàn)搭橋的多是曾在大醫院短期進(jìn)修的醫生，他們學(xué)到了理論卻沒(méi)有太多實(shí)踐機會(huì )，回到原醫院后想開(kāi)展新技術(shù)又信心不足，因此希望大醫院醫生下來(lái)帶一帶。以骨科為例，開(kāi)始時(shí)基層醫院大小問(wèn)題都找大醫院醫生幫忙，但逐漸像腰椎間盤(pán)突出、內固定植入等一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題就能夠自己解決了，遇到比較復雜的關(guān)節置換、頸椎病等情況才會(huì )求助于外援。

    這位醫生表示，“走穴”現象之所以能夠長(cháng)期存在，有很多現實(shí)因素。除了發(fā)出邀請的醫院希望留住病人外，受邀專(zhuān)家也同樣有追求經(jīng)濟收入的需求。“病人都往大醫院跑，但醫院手術(shù)臺有限，有的病人甚至要等上幾個(gè)月才能做上手術(shù)。這時(shí)醫生就會(huì )建議病人住另外一家醫院，但仍然由他去做手術(shù)。”

    與小醫院人才匱乏形成強烈反差的是，大醫院“壓人”現象較為普遍。“一些成熟的青年醫生在本院得不到主刀機會(huì )，也希望通過(guò)‘走穴’積累經(jīng)驗，讓自己成長(cháng)得更快。”這位醫生說(shuō)。

    多點(diǎn)執業(yè)是“出軌”嗎

    多點(diǎn)執業(yè)給了公立醫院醫生靠技術(shù)贏(yíng)得更多合法收入的機會(huì )，也讓求賢若渴的基層醫院看到了希望。然而，這一政策是否可以將多年來(lái)醫生私下的“走穴”置于陽(yáng)光之下？

    自由執業(yè)者、血管外科專(zhuān)家張強在談到多點(diǎn)執業(yè)時(shí)毫不避諱地說(shuō)：“體制內醫生屬于‘已婚’，多點(diǎn)執業(yè)就是‘出軌’。如果院長(cháng)能同意，那是‘大愛(ài)’！”

    醫院領(lǐng)導不同意怎么辦，幾乎是每個(gè)打算申請多點(diǎn)執業(yè)的醫生都會(huì )考慮的問(wèn)題。溫州康寧醫院是一所三甲民營(yíng)醫院，擔任該院血透中心主任的單亦升原是溫州醫科大學(xué)附屬第一醫院腎內科主治醫師。在浙江省，醫生申請多點(diǎn)執業(yè)雖然不需要經(jīng)過(guò)原醫院同意，但在談及為何從公立醫院出走而不是申請在民營(yíng)醫院多點(diǎn)執業(yè)時(shí)，單亦升坦言，主要是擔心申請多點(diǎn)執業(yè)會(huì )讓單位領(lǐng)導對自己有看法，影響發(fā)展前途。

    而一位三甲醫院院長(cháng)在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表達的想法也證實(shí)了上面的猜測。這位院長(cháng)表示，一般來(lái)說(shuō)，三甲醫院的骨干醫生都在超負荷工作。如果一些醫生的精力和時(shí)間還允許他們去多點(diǎn)執業(yè)，那么為什么不能多承擔一些本院的工作？

    多年沿襲的事業(yè)單位人事管理模式讓多點(diǎn)執業(yè)遭遇了很多困難。張強認為，大部分醫療機構還是在“管理醫生”,而不是“服務(wù)醫生”.也正因為醫生是醫院的雇員，作為第一執業(yè)點(diǎn)的公立醫院往往難以保持開(kāi)放心態(tài)，批準其另外的執業(yè)點(diǎn)。

    “從多點(diǎn)執業(yè)過(guò)渡到自由執業(yè)，才是讓優(yōu)質(zhì)人才真正流動(dòng)起來(lái)的關(guān)鍵。”張強對自由執業(yè)和多點(diǎn)執業(yè)的概念做了澄清，多點(diǎn)執業(yè)是不放棄體制內身份的***；自由執業(yè)醫生和醫院之間是平等簽約關(guān)系。

    自由執業(yè)的時(shí)代會(huì )很快到來(lái)嗎？張強給出的答案是“不會(huì )”.“自由執業(yè)的成本很高，很多醫務(wù)人員缺乏自由執業(yè)的經(jīng)驗和條件，對編制和體制存在較多的依賴(lài)。”

    對口幫扶應更加務(wù)實(shí)

    在醫生個(gè)人行為之外，城鄉醫院對口支援工作一直以來(lái)被視作是促進(jìn)城市醫療資源合理流動(dòng)、補充基層醫療技術(shù)力量的有效手段。

    貴州省衛生計生委體制改革處處長(cháng)安仕海表示，近年來(lái)，通過(guò)浙江省三級醫院支援貴州，帶動(dòng)了縣級醫療衛生機構診療水平的提升，使農村的一些常見(jiàn)病、多發(fā)病和部分疑難病癥能在當地就近得到解決。

    如何更大限度地發(fā)揮對口支援的效能？北京大學(xué)第一醫院兒科主任姜玉武認為，培訓和幫扶不能做“花架子”,不應該非要下到某個(gè)鄉、某個(gè)村才算數，而應根據需求派出合適的醫生。如果，讓一位看某專(zhuān)業(yè)疑難病的頂級專(zhuān)家去鄉村醫院，就無(wú)法發(fā)揮專(zhuān)家的特長(cháng)和作用。

    北京大學(xué)第一醫院院長(cháng)劉玉村說(shuō)，該院每年都派很多專(zhuān)科醫生去對口社區坐診，但在那里每個(gè)半天看四五位病人，不得不說(shuō)是一種資源浪費。

    那么，由下級醫院輸送業(yè)務(wù)骨干到大醫院輪訓是否更加可行？安仕海表示，從當地實(shí)踐來(lái)看，派出基層醫院管理人員、臨床科室主任、護士長(cháng)到上級醫院進(jìn)修學(xué)習，確實(shí)能夠提高其管理能力和業(yè)務(wù)水平。但是，一些受援縣級醫院普遍存在專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員明顯不足的問(wèn)題，難以派出骨干業(yè)務(wù)人員到三級醫院進(jìn)修學(xué)習。

    中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院院長(cháng)郭啟勇認為，要把常見(jiàn)病、多發(fā)病病人留在當地醫院，更多的是靠服務(wù)水平和醫療質(zhì)量的提升。盛京醫院目前正在探索向基層醫院派出業(yè)務(wù)院長(cháng)，試圖通過(guò)輸出科學(xué)的管理模式，釋放大醫院的品牌效應，讓老百姓愿意選擇身邊這些大醫院的“連鎖店”.

    受援方的主動(dòng)性很重要

    “要讓對口幫扶收到實(shí)實(shí)在在的效果，不能單靠支援單位的傾力幫助，受援方的態(tài)度也十分重要。”安仕海說(shuō)，導致城鄉醫院對口支援工作效果不夠明顯的原因之一，正是部分受援醫院積極性不高、主動(dòng)性不強。

    安仕海說(shuō)，在貴州省思南縣，當地**一直把對口支援工作作為提升基層醫療服務(wù)能力的抓手，要求支援和受援醫療機構定目標、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間，并將對口支援工作目標任務(wù)列入受援醫院年度工作任務(wù)和院長(cháng)目標責任制內容加以考核。

    思南縣人民醫院在與浙江省臺州市立醫院的幫扶合作中，明確臨床科室必須由副高以上人員帶教，醫技科室必須由中級以上人員帶教，護理人員必須由主管護師以上人員帶教。2014年，該院與遵義醫學(xué)院附屬醫院采取了“掛職”幫扶模式，即把幫扶專(zhuān)家任命為科室副主任，直接參與管理科室，讓幫扶專(zhuān)家融入醫院的發(fā)展中來(lái)。

    自2005年以來(lái)，依托萬(wàn)名醫師支援農村衛生工程、東西部地區醫院省際對口支援、縣醫院骨干醫師培訓等載體，思南縣人民醫院先后得到貴陽(yáng)醫學(xué)院附屬醫院、浙江省臺州市立醫院、首鋼水鋼總醫院、貴州航天醫院、遵義醫學(xué)院附屬醫院等醫院的對口幫扶。在各單位的幫扶下，該院組建了重癥醫學(xué)科、病理科、急診科等7個(gè)科室，開(kāi)展的新項目、新技術(shù)達30多項。自2005年至今，該院每年開(kāi)展的各類(lèi)手術(shù)從1200臺次上升到5000臺次，轉診率從20%下降到10%.

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