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    當前，隨著(zhù)醫改步入深水區、攻堅期，發(fā)展的難點(diǎn)問(wèn)題和體制性矛盾凸顯疊加；特別是推進(jìn)醫改、調整完善生育政策與地方機構改革任務(wù)疊加，都對衛生計生系統治理能力提出了更高要求。

    全面深化衛生計生改革的步伐依然在前進(jìn)，下一步推進(jìn)改革又有哪些焦點(diǎn)？會(huì )給整個(gè)社會(huì )和醫療衛生行業(yè)帶來(lái)怎樣的影響？帶著(zhù)這些問(wèn)題，記者走訪(fǎng)了專(zhuān)家學(xué)者、衛生行政官員，聽(tīng)一聽(tīng)他們的見(jiàn)解和期待。

    分級診療體系建設要提速了，2月20日在京召開(kāi)的2014年全國醫療管理工作會(huì )議透出這一重要訊息。如何建立分級診療體系，將優(yōu)質(zhì)醫療資源和病人同時(shí)引向基層？各地的改革操盤(pán)手們都在積極探索。

    ■幫扶不能只盯著(zhù)技術(shù)

    “加快建立分級診療秩序，必須提升基層醫療服務(wù)水平。地區大醫院必須出手幫扶基層。”遼寧省衛生計生委主任王大南認為，應制定鼓勵大醫院積極承擔社會(huì )責任的相關(guān)政策，利用職稱(chēng)評定、全省三甲醫院排行榜指標設定等手段進(jìn)行綜合引導，推動(dòng)城市優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉。

    王大南說(shuō)，僅僅依靠傳統的技術(shù)幫扶，還不足以讓基層醫療衛生機構真正取得老百姓的信任，把患者留在當地。為此，遼寧省探索組建兩大醫院集團，明確醫院集團為緊密聯(lián)合的實(shí)質(zhì)性利益共同體，主體醫院在合作過(guò)程中，不僅要有針對性地派出學(xué)科骨干，實(shí)施更精準的技術(shù)幫扶，同時(shí)還要把醫院的管理干部派下去，用科學(xué)的管理模式引導集團成員醫院發(fā)展，讓老百姓就近享受和城市大醫院接近同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，真正搭建起“小病不出縣、大病不出市、疑難重癥到大型綜合性醫院”的分級診療格局。

    浙江省衛生計生委主任楊敬表示，浙江正在探索通過(guò)三甲醫院與縣級醫院建立全面托管關(guān)系的合作辦醫模式，推動(dòng)省、市、縣三級醫院分工回歸合理。2013年6月，浙江省***《關(guān)于推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉的實(shí)施意見(jiàn)》，明確要求省、市三級甲等綜合醫院、中醫院和部分專(zhuān)科醫院，至少與1家縣級醫院建立全面托管式合作辦醫模式，城市醫院全面參與托管醫院的運行管理。“這不是傳統意義上的對口支援，而是靠以管理、技術(shù)、人才、信息等為紐帶的緊密型托管，實(shí)現城市醫院的人、財、物下沉，提升縣域醫療服務(wù)能力。”

    楊敬強調，醫院間建立托管關(guān)系至少簽約5年，被托管醫院每年要向托管醫院交納一定數量的管理費用。在對托管效果考核時(shí)，不但注重上級醫院醫生在基層醫院看了多少個(gè)病人、做了多少臺手術(shù)，更重要的是看有沒(méi)有真正把當地的團隊帶起來(lái)，看當地群眾常見(jiàn)病、多發(fā)病的外出就醫比例是否減少。

    ■心理有好局  手中才有好棋

    在山西省衛生計生委主任衛小春看來(lái)，要實(shí)現有序就醫，醫院建設也要下沉。目前在山西省，有的地級市甚至沒(méi)有一家三甲醫院。2014年，該省提出了在11個(gè)地級市進(jìn)行市級醫院新建或擴建改造。“這不同于醫院規模的盲目擴張，而是基于服務(wù)需求基礎上進(jìn)行的醫療資源的補充和修復。”

    北京市衛生計生委主任方來(lái)英表示，與其他地區不同，北京市始終把推進(jìn)醫聯(lián)體建設與醫療機構布局規劃結合在一起，組建醫聯(lián)體不僅是醫療機構的自愿行為，更是**為醫療服務(wù)供給布局的一個(gè)手段。他說(shuō)，北京注重發(fā)揮區（縣）一級的作用，要求區（縣）衛生局對轄區進(jìn)行切割，例如將朝陽(yáng)區切成4個(gè)組，每個(gè)組由衛生行政部門(mén)牽頭與一家三甲醫院簽訂合同，這家三甲醫院作為核心醫院，要把本組的社區、專(zhuān)科醫院和二級醫院整合到一起。

    方來(lái)英還提出，如今三級醫院的學(xué)科特色越來(lái)越明顯，單靠一家醫院往往支撐不了區（縣）醫院的綜合診療任務(wù)，為此，北京市正在探索組織多家大醫院發(fā)揮各自學(xué)科優(yōu)勢，共同與遠郊區（縣）醫院建立合作關(guān)系。例如在平谷區醫院，由朝陽(yáng)醫院支持呼吸科，友誼醫院支持消化科，天壇醫院支持神經(jīng)外科，從而形成綜合支援關(guān)系。“經(jīng)過(guò)兩三年，平谷區就可能實(shí)現大病不出區。”

    ■基層強了方能贏(yíng)得患者信任

    許多行政部門(mén)管理者表示，分級診療之所以難以實(shí)現，癥結還在基層的服務(wù)能力不夠強。

    甘肅省衛生計生委主任劉維忠表示，2014年，甘肅省將積極推動(dòng)基層醫院人員進(jìn)修，提高業(yè)務(wù)能力。過(guò)去，到國外進(jìn)修的機會(huì )主要是給省（市）級大醫院，從去年開(kāi)始，出國進(jìn)修的以縣級醫院醫生為主。“往年我們這里縣醫院出國進(jìn)修的醫生每年不到80人，去年達到400多人，去省外進(jìn)修的也達到了近3000人。”（下轉第2版）（上接第1版）

    劉維忠說(shuō)，去年該省還重點(diǎn)加強了縣級醫院重癥監護室的建設，以甘肅省第二人民醫院為基地，專(zhuān)門(mén)為基層醫療衛生機構培養急救人才。“病人來(lái)了能救活，老百姓才敢把病人送到基層機構。”

    湖南省衛生廳廳長(cháng)張健表示，基層在提升醫療衛生服務(wù)能力的同時(shí)，還要不斷改進(jìn)服務(wù)方式，轉變服務(wù)模式。要鼓勵基層醫務(wù)人員開(kāi)展主動(dòng)服務(wù)、***，在鄉鎮衛生院逐步推行全科醫生團隊服務(wù)，在村衛生室有序推進(jìn)鄉村醫生簽約服務(wù)，從而使基層醫療衛生機構的服務(wù)覆蓋到每一位居民。

    衛小春給山西省分級診療開(kāi)出的“處方”同樣是強基層。衛小春說(shuō)，今年山西省將探索大型醫療設備資源下沉，對一些人口較多、技術(shù)水平較高的縣級醫院，將放寬醫療設備準入條件，適度提高這些醫院的設備配置標準，減少因不能做相應檢查而迫使患者去上級醫院看病的現象。同時(shí)，山西正在加強基層醫療衛生機構遠程會(huì )診系統建設，力爭在2015年實(shí)現省、市、縣、鄉、村醫療衛生信息互通互聯(lián)，資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同。

    ■發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的撬動(dòng)作用

    張健認為，當前醫保杠桿在引導患者到基層就醫方面作用有限。“以湖南省為例，目前鄉鎮衛生院報銷(xiāo)比例已高達90%,像湘雅醫院等大醫院報銷(xiāo)比例僅為40%,但還是擋不住涌向大醫院的人流。”要鼓勵患者到基層首診，基層醫療衛生機構的診療費用還應該進(jìn)一步降低。

    王大南提出，要推動(dòng)形成基層首診、分級診療、雙向轉診的合理就醫秩序，必須盡快發(fā)揮價(jià)格的杠桿作用，讓醫療服務(wù)價(jià)格回歸合理水平，同時(shí)大幅拉開(kāi)醫保對不同級別醫療機構的報銷(xiāo)比例。“這樣，大醫院就不會(huì )再過(guò)分追求服務(wù)量的增加，而是回歸對疑難重癥的診療。這種回歸不僅不會(huì )降低收入，還能讓大醫院騰出更多的時(shí)間和精力扎扎實(shí)實(shí)地去幫扶基層醫院。同時(shí)，價(jià)格和醫保調控手段會(huì )令患者的就醫行為更加趨于理性。”

    有專(zhuān)家表示，分級診療不僅要合理分布醫療資源，還應合理分布醫療功能，因此要盡快建立國家層面的分級診療指導意見(jiàn)，實(shí)現全國“一盤(pán)棋”.

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