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    臨床治愈與功能的恢復是抑郁癥治療的主要目標。而臨床上要達到這一目標并非易事，受到很多因素的影響，其中，抑郁癥的殘留癥狀就是最重要的影響因素之一。抑郁癥的殘留癥狀最常見(jiàn)的有兩大類(lèi)，一類(lèi)是抑郁癥狀本身沒(méi)有完全緩解，比如抑郁心境，興趣、動(dòng)力、欲望、精神運動(dòng)性損害、內疚感、**意念等沒(méi)有緩解；另一類(lèi)是非抑郁情緒癥狀，如睡眠障礙、焦慮、疲勞、認知損害、易激惹、疼痛等。據報道，這些殘留癥狀在抗抑郁治療有效甚至達到臨床治愈的患者中比例依然相當高，常常導致疾病的慢性化、復燃、社會(huì )心理功能難以康復。殘留癥狀可以是抑郁癥本身的癥狀之一，也可以是治療劑比如藥物所致。因此，臨床醫師在抑郁癥的治療過(guò)程中需要認真識別和妥善處理。下面對一些常見(jiàn)的殘留癥狀做一簡(jiǎn)介。

    一、焦慮

    據報道，抑郁癥伴有焦慮癥狀或者與焦慮共病（最常見(jiàn)為廣泛性焦慮）約60%;有時(shí)抗抑郁藥本身也可能導致焦慮癥狀。焦慮的存在常常使抗抑郁治療效果不佳，對抗抑郁藥的治療耐受性下降和不良反應增加，導致癥狀殘留，社會(huì )功能與生活質(zhì)量下降，增加復燃的比例，**與酒精和其他物質(zhì)濫用的風(fēng)險升高等。在《美國精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》中，這類(lèi)患者標注為伴焦慮的抑郁癥。伴有焦慮的抑郁癥一般首選選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑（ SSRIs）類(lèi)藥，或者5一羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRIs）類(lèi)藥，或者米氮平進(jìn)行治療，經(jīng)常在早期合并苯二氮卓類(lèi)藥增效治療。這類(lèi)患者急性期治療的時(shí)間可能需要更長(cháng)，增效或者聯(lián)合治療的比例可能更高，需要更密切地評估與觀(guān)測癥狀的變化，降低**的風(fēng)險。

    二、失眠

    據報道，約90%的抑郁癥患者有失眠癥狀，而且常常作為殘留癥狀存在。在經(jīng)過(guò)治療達到漢密爾頓抑郁量表評分≤7分的抑郁癥患者中，依然有44%的患者殘留有睡眠障礙，包括失眠和睡眠過(guò)多。作為抑郁癥患者的常見(jiàn)癥狀，要注意失眠是否由抗抑郁藥所致，尤其是第2代抗抑郁藥治療的早期。但不管何種情況，失眠的存在肯定影響抗抑郁治療的效果和患者功能的恢復。對抑郁癥的失眠癥狀，常用的方法有SSRIs或者SNRIs抗抑郁藥加上一些新型安眠藥如唑吡坦，佐匹克隆或者苯二氮卓類(lèi)藥；或者直接選用米氮平、阿米替林或者影響褪黑素的新型抗抑郁藥阿戈美拉丁等來(lái)治療。但這些方法長(cháng)期應用的研究報告尚不多。

    三、疲勞和（或）白天思睡

    有研究顯示，在達到臨床治愈標準的抑郁癥患者中，38%的患者依然殘留疲勞癥狀。疲勞、白天思睡經(jīng)常與失眠并存，既是抑郁癥的核心癥狀，也可以由藥物治療引起。疲勞和（或）白天思睡雖然在抑郁癥中很常見(jiàn)，但很少有患者認為是抑郁癥本身的癥狀，因此經(jīng)常求助于非精神科。

    對疲勞或者白天思睡的抑郁癥患者，第一要注意不要使用鎮靜作用比較強的抗抑郁藥如米氮平；第二可以使用不引起白天思睡的抗抑郁藥如安非他酮；此外，也有研究顯示，抗抑郁藥的基礎上使用托莫西汀或者**來(lái)增效，有一定效果。

    四、認知損害

    認知損害在抑郁癥中常見(jiàn)，是抑郁癥癥狀標準的九大癥狀之一。研究顯示，在抗抑郁藥治療有效的患者中，至少30%的患者殘留有與認知損害有關(guān)的癥狀，包括無(wú)趣、注意力不集中、記憶力下降、聯(lián)想緩慢等。抑郁癥患者有全面的認知功能損害，尤其是與前額葉有關(guān)的功能損害明顯，比如注意、執行功能與言語(yǔ)的學(xué)習功能方面。此外，抑郁癥的患者有工作記憶的損害。

    抑郁癥的認知損害與抑郁癥狀是否相關(guān)還是***于抑郁尚無(wú)定論。但對認知損害的靶治療目前并沒(méi)有證據確鑿的方法。有人應用**增效治療，有一定療效，但藥物的耐受性依然沒(méi)有解決。心理治療有時(shí)有效。

    五、其他殘留癥狀

    1.易激惹：抑郁癥的序貫治療研究顯示，40%的抑郁患者>50%的時(shí)間存在易激惹癥狀，加重抑郁，損害功能，降低生活質(zhì)量。醫師對伴有易激惹癥狀的抑郁癥患者要注意鑒別雙相抑郁的可能。單獨針對抑郁癥易激惹癥狀的靶治療缺少研究依據。臨床上可以考慮心境穩定劑的增效治療。

    2.疼痛：慢性疼痛在抑郁癥中很常見(jiàn)，而且抑郁癥狀緩解后許多患者的疼痛癥狀不一定緩解。有研究顯示，伴有疼痛或者其他軀體癥狀的患者病程容易遷延。一般來(lái)說(shuō)，女性、年輕人、受教育偏低、伴有焦慮的抑郁患者慢性疼痛癥狀多見(jiàn)。直接針對抑郁患者疼痛癥狀的靶藥物治療以SNRIs中的度洛西汀以及三環(huán)類(lèi)的阿米替林效果較好，但后者因為不良反應較多而近年來(lái)少用。一些抗抽搐藥如加巴噴丁據報道也有一定療效。

    總之，對抑郁癥殘留癥狀的藥物治療策略，主要是根據治療效果更換藥物，針對殘留靶癥狀增效治療或者藥物聯(lián)合治療。臨床上，有時(shí)現有治療藥物對抑郁癥狀本身有效，而對殘留癥狀效果不明顯，或者引起殘留癥狀。因此，抗抑郁治療過(guò)程中需要定期評估和監測，及時(shí)針對殘留的靶癥狀選擇增效或者聯(lián)合治療。不過(guò)，增效或者聯(lián)合治療的時(shí)機何時(shí)最佳，依然存在爭論，值得臨床研究。

    （李凌江。 抑郁癥的殘留癥狀與藥物治療[J]. 中華精神科雜志， 2013, 46（6）： 375-376.）