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　　90年代初美國發(fā)表心律失常抑制試驗 (ＣＡＳＴ)結果后 ,人們對胺碘酮進(jìn)行了再認識和再評價(jià)。目前 ,胺碘酮已成為臨床上治療心律失常的主要藥物之一。

　　滄海橫流，方顯英雄本色

　　胺碘酮做為抗心律失常藥物的30年應用中，久盛不衰，而且顯赫地位持續上升。在歐美國家，胺碘酮占抗心律失常藥物處方量的1/3，在拉丁美洲國家高達70%，成為當下心律失常藥物治療的基石與中流砥柱。現已公認，胺碘酮是治療各種房性與室性心律失常的強效藥物，還是其他藥物療效不盡人意或無(wú)效時(shí)備用的二線(xiàn)藥物，成為心律失常藥物治療的強大后盾。

　　在往日輝煌的基礎上，新近發(fā)現胺碘酮能產(chǎn)生明顯的復極后不應期，同時(shí)不顯著(zhù)減慢傳導，這兩大特點(diǎn)的組合形成其強大抗心律失常作用的核心機制，使之成為抗心房顫動(dòng)（房顫）、抗心室顫動(dòng)（室顫）的新型抗顫藥物。

　　久盛不衰，自有內在玄妙

　　多重治療特點(diǎn)

　　胺碘酮治療心律失常有多種特點(diǎn)：首先是廣譜，兼治不同種類(lèi)、不同類(lèi)型的心律失常；其次是病譜廣，多種心血管疾病合并的心律失常均可選之，既利于原發(fā)心血管疾病的控制，也對共存的心律失常有良好治療作用；再次是療效廣，對各種心律失常有長(cháng)期高效作用。上述“三廣”特征正是胺碘酮久盛不衰的內在玄妙。

　　多重心血管作用

　　胺碘酮兼有擴冠（擴張冠狀動(dòng)脈）、擴管（擴張血管）、抗心律失常的3重作用，因而廣泛用于冠心病、高血壓、心力衰竭（心衰）、心律失常等疾病的心律調控。胺碘酮能治療各型冠心病伴有的心律失常；應用劑量達5 mg/kg時(shí)，可降低動(dòng)脈壓和體循環(huán)阻力，借此治療高血壓患者合并的心律失常。

　　胺碘酮對98%心衰患者有增加心輸出量的凈效應，是心衰伴心律失常患者重要的治療藥物；胺碘酮還兼有類(lèi)甲減作用，最終成為名副其實(shí)的強效抗心律失常藥物。

　　多重離子通道及心電生理作用

　　胺碘酮在心肌細胞離子通道水平有著(zhù)多重作用，而且程度各不相同。其對鉀通道有混合性阻滯作用，對鈉通道的阻滯作用尚屬輕度，同時(shí)兼有相對較弱的鈣通道阻滯作用，對β受體的作用也相對較弱，故停藥時(shí)不產(chǎn)生反跳現象。胺碘酮對整體心臟的電生理作用可歸為負性頻率、負性傳導及負性不應期作用。

　　廣泛的離子通道及電生理作用使胺碘酮成為輝煌30年而不衰退的常勝將軍。

　　梅開(kāi)二度，治療機制紛爭

　　房性心律失常顯奇效

　　抗凝、律率治療及上游治療是房顫治療的3大策略。在律率治療中，常有3個(gè)治療目標：①復律治療；② 室率控制；③ 維持竇律。胺碘酮在房顫這3種治療中均有舉足輕重的作用，故在房顫治療中有“一藥三用”之稱(chēng)。

　　以復律治療為例，其將房顫轉復為竇律的成功率為45%～95%，平均高達80%。此外，胺碘酮在其他多種房性心律失常治療時(shí)都有奇效。

　　室性心律失常占花魁

　　不少快速性室性心律失常屬于致死性心律失常，易致猝死。而各種室性心動(dòng)過(guò)速（室速）的治療中，除血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化須立即電轉復治療以及伴有長(cháng)QT綜合征2種特殊情況外，其他室速都可以是胺碘酮治療的適應癥。

　　室顫甚至頑固性室顫（3次電轉復不成功者）也是胺碘酮治療的適應癥。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩定的室速、室顫，胺碘酮治療有效率高達78%。

　　主導機制尚存紛爭

　　胺碘酮為何能梅開(kāi)二度又都強勢凸顯？過(guò)去認為其強效作用源于延長(cháng)有效不應期、增加動(dòng)作電位時(shí)程、減慢心肌細胞間傳導、降低異位節律點(diǎn)的自律性、減少早后及遲后除極進(jìn)而減少觸發(fā)等多種心電生理作用，但真正的主導機制仍撲朔迷離、尚存紛爭。

　　最新研究表明，胺碘酮的高效作用與產(chǎn)生復極后不應期以及同時(shí)不顯著(zhù)減慢傳導的獨特作用有關(guān)。

　　復極后不應期，新概念新利器

　　不應期是指心肌組織失去興奮性的時(shí)間段，延長(cháng)心肌組織的不應期是抗心律失常藥物的基礎作用。

　　不應期的延長(cháng)能降低心肌的興奮性及傳導性，使各種異位激動(dòng)、各種異常傳導到達處于不應期的心肌組織時(shí)被迫停止，使心律失常得到有效控制。

　　正常情況下，復極與不應期同時(shí)結束。因為心肌組織復極結束時(shí)，其跨膜電位將恢復為－90 mV的極化狀態(tài)，該值正是快鈉通道再次激活并開(kāi)放所需要的電壓值，這使心肌組織復極結束的同時(shí)也恢復了興奮性。

　　因此，傳統概念認為心肌組織的復極與不應期同步結束（圖1A）。但某些條件下，例如服用的抗心律失常藥物在心肌組織復極過(guò)程中，一直可以阻礙處于失活狀態(tài)的鈉通道再次被激活，使復極結束時(shí)鈉通道仍處于失活狀態(tài)，心肌組織仍處在不應期內（圖1B），形成復極結束后的不應期。

　　業(yè)已證明，胺碘酮能產(chǎn)生明顯的復極后不應期，這是其強勢、強效的治療機制之一。

　　獨特機制，引領(lǐng)抗顫新藥

　　胺碘酮能產(chǎn)生復極后不應期，但產(chǎn)生機制與Ⅰa類(lèi)藥物有所不同。胺碘酮能阻滯心肌細胞失活鈉通道的再激活，使復極結束時(shí)鈉通道仍處于失活狀態(tài)，心肌組織處于不應期中。換言之，胺碘酮能使心肌組織復極時(shí)間延長(cháng)，同時(shí)也使不應期延長(cháng)，但對不應期的延長(cháng)程度比對復極時(shí)間的延長(cháng)高出15%，進(jìn)而形成復極后不應期，如圖2所示。

　　在心律失常藥物治療領(lǐng)域，近年來(lái)出現的具有突破性的觀(guān)點(diǎn)認為：抗心律失常藥物幾乎都有“治”、“致”心律失常的雙刃作用，其中“治”的作用主要依靠藥物產(chǎn)生的復極后不應期，而“致”的作用則是藥物同時(shí)使傳導明顯延緩，進(jìn)而能引發(fā)新的折返性室速等。這可解釋為什么Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯劑的“治”、“致”雙刃作用如此明顯。

　　目前認為，最理想的抗房顫、抗室顫的抗顫新藥應當能產(chǎn)生明顯的復極后不應期，同時(shí)不引起傳導的明顯減慢兩大特點(diǎn)。而胺碘酮恰有這兩大特征，因為胺碘酮阻滯鈉通道的作用輕，對心肌細胞0相動(dòng)作電位的幅度與速率影響較小而使傳導減慢不明顯。圖3顯示，房顫時(shí)傳導速度無(wú)明顯減慢的微折返波遇到藥物延長(cháng)后的心肌不應期而停止。

　　此外，新近研究還表明，長(cháng)期服用胺碘酮時(shí)還有一定的心房選擇性，形成其治療房顫長(cháng)期有效的機制。

　　應當指出，雷諾嗪是近期發(fā)現的另一抗顫新秀，美國FDA在2006年1月批準其上市時(shí)治療的適應癥也曾是抗心絞痛。雷諾嗪的心臟電生理作用特征與胺碘酮相似，有可能成為另一個(gè)有希望的新型抗顫藥物。