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病案討論—胸腔積液

2011-07-06 15:01 閱讀:7405 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:q****e 責任編輯:qionghe
[導讀] 患者:馬哈飛索亞,**,女,38歲,主訴咳嗽、胸痛、氣喘、氣短一月余。 一、病歷特點(diǎn): 1.中年女性,亞急性發(fā)病并發(fā)展。否認既往其他疾病史及明確的食藥物過(guò)敏史。 2.患者于入院一月余前無(wú)明顯誘因出現咳嗽、胸痛、氣喘、氣短等癥狀,咳嗽呈陣發(fā)性,痰為白
 
 
 
 

    患者:馬哈飛索亞,**,女,38歲,主訴“咳嗽、胸痛、氣喘、氣短一月余”。

    一、病歷特點(diǎn):

    1.中年女性,亞急性發(fā)病并發(fā)展。否認既往其他疾病史及明確的食藥物過(guò)敏史。

    2.患者于入院一月余前無(wú)明顯誘因出現咳嗽、胸痛、氣喘、氣短等癥狀,咳嗽呈陣發(fā)性,痰為白色泡沫樣,量少,咳出順利,當時(shí)伴較明顯的午后低熱、盜汗,無(wú)痰中帶血、呼吸困難等癥狀,自服感冒藥物治療,癥狀不見(jiàn)緩解,就診于當地縣醫院,行胸水穿刺引流及相關(guān)檢查(具體不詳)后以結核性胸膜炎等予以抗癆抽胸水(累積量2000ml左右)對癥支持治療(四聯(lián)抗癆,克林霉素及能量等)十余天,癥狀仍不見(jiàn)明顯緩解,今日就診我院,門(mén)診行胸CT后以“右側大量胸腔積液”收住我科。病程中患者神志清,精神差,飲食睡眠欠佳,二便如常,體重減輕明顯。

    3.入院查體:T 36.5℃,P 92次/分,R 22次/分,Bp 110/70mmHg。神志清精神差,步入病房,自動(dòng)**,查體合作,問(wèn)答切題。口周甲床無(wú)發(fā)紺,眼瞼無(wú)浮腫,結膜無(wú)充血水腫,頸靜脈無(wú)充盈,右肺呼吸音減低局部叩呈濁音。心界叩診無(wú)擴大,心律92次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區未及明顯病理性雜音。腹部平坦,腹肌略緊張,肝不大,上腹部輕壓痛,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢無(wú)明顯浮腫,生理性反射存在,病理性反射未引出。

    4.入院輔助檢查

    胸CT:右側大量胸腔積液,肺結核可能

    自帶心電圖:竇性心律,大致正常

    自帶胃鏡檢查:慢性萎縮性胃炎

    二、初步診斷:

    1.右側大量胸腔積液原因待查

    結核性胸膜炎并胸腔積液可能性大

    2.腹腔少量積液原因待查

    3.慢性胃炎
 


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