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高血壓性腦出血新進(jìn)展 內容預覽： 

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《高血壓性腦出血新進(jìn)展》內容簡(jiǎn)介：

自發(fā)性、非創(chuàng )傷性顱內出血（ICH） ，是全球范圍內致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對于ICH 的干預和手術(shù)的目標和成功率知之甚少 ，最近的研究證實(shí)：少量顱內出血的患者通過(guò)有效地醫學(xué)干預可以獲得很好的長(cháng)期生存；從而提示有效地醫學(xué)干預可以大大改善ICH 的致殘率和致死率，即使沒(méi)有特異性的治療方法；確實(shí)，就如下文所提到的，綜合的醫學(xué)干預確實(shí)對ICH 的死亡率有著(zhù)直接的影響；讓臨床醫生明白，他們的決策對于ICH 預后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據的決策框架。

ICH的急診診斷和評估及病因:ICH 是一種急癥，ICH 的快速診斷和評估至關(guān)重要，因為ICH 發(fā)生后在最初幾小時(shí)內病情進(jìn)展非常常見(jiàn)；院前急診醫療評估與急診室評估對比發(fā)現，超過(guò)20%的患者在此過(guò)程中Glasgow昏迷評分（GCS）將下降超過(guò)2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75% ；另外，在進(jìn)入醫院的第一個(gè)小時(shí)內，15% 的患者GCS 下降超過(guò)2分；從而早期神經(jīng)功能進(jìn)一步減退和較差的長(cháng)期預后的比率降低了強力醫學(xué)干預的必要性。

院前急救的首要目的即是提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉送到最近的具有診療ICH 條件的醫療單位（見(jiàn)急診室管理部分），其次，院前急救人員還應了解發(fā)病時(shí)間（或患者最近被發(fā)現正常的時(shí)間）和病史、用藥情況，院前急救人員應預先通知急診室即將到來(lái)的可能的中風(fēng)患者，從而使得急診室可以啟動(dòng)急救通道和咨詢(xún)服務(wù)；該預先通知已被證實(shí)可以有效縮短從入院至CT掃描的時(shí)間。

急診室管理:每一個(gè)急診室都需要做好治療ICH患者的準備或者具有快速轉移ICH患者至專(zhuān)門(mén)的診療中心的預案，這一點(diǎn)極端重要；診治ICH 必須的資源包括：神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)的協(xié)作，關(guān)鍵的診療條件如訓練有素的護士和醫生；在急診室，面對ICH患者，醫生、護士的工作應平行開(kāi)展，恰當的醫療措施應該以最快的速度實(shí)施，并同時(shí)進(jìn)行有效地病情評估，在急診室應該獲得的必須的幾方面信息：病史，體格檢查和診斷。對于ICH 患者而言，急診室還應包括可行血腫清除、腦室外引流、侵入性ICP 監測和處理的神經(jīng)外科介入醫生，血壓管理，插管技術(shù)，調整凝血功能。盡管很多醫療單位已經(jīng)開(kāi)辟了診治缺血性中風(fēng)的通道，很少有單位設定ICH 的診治流程，而事實(shí)上ICH診療通道的設立可以為重危ICH患者提供更有效地、標準化的整體治療。

神經(jīng)影像學(xué):突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變，除非其他的疾病已被證實(shí)，但是，單純依靠臨床表現很難確定中風(fēng)是缺血性的還是出血性的；嘔吐，收縮壓 ≥220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數分鐘至數小時(shí)時(shí)間內進(jìn)行性加重均提示ICH，雖然這些均無(wú)特異性。
因此神經(jīng)影像學(xué)證據是必須的，CT和MRI都是很好的選擇，CT 和MRI梯度回波T2加權像對識別急性出血都很敏感，而MRI 梯度回波T2加權像對識別早期出血更有價(jià)值。但是時(shí)間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性、可能在大多數情況下使得急診MRI無(wú)法實(shí)現。

神經(jīng)影像學(xué):ICH 發(fā)生后的早期進(jìn)展發(fā)生率很高，部分原因是癥狀出現后的數小時(shí)內仍有顱內活動(dòng)性出血；因此，從癥狀發(fā)生到初次影像學(xué)檢查的時(shí)間越短，后續的影像學(xué)檢查越有可能發(fā)現血腫擴大；研究證明：在 ICH 發(fā)生后3 小時(shí)內進(jìn)行CT檢查的患者，隨后的CT檢查發(fā)現28%到38% 的患者血腫擴大超過(guò)1/3 ；血腫擴大是病情進(jìn)展和致殘率、致死率增加的重要先兆；因此如何篩選具有血腫擴大風(fēng)險的患者是目前研究的熱點(diǎn)；CT血管造影和增強CT掃描發(fā)現造影劑外溢到血腫內是提示患者血腫擴大風(fēng)險高的重要證據；MRI和CT血管造影、靜脈造影對發(fā)現繼發(fā)性顱內出血的病因、包括動(dòng)靜脈畸形，腫瘤，moyamoya和腦靜脈血栓形成都比較有效；如果臨床懷疑或者其他檢查提示潛在的血管病變，應該考慮經(jīng)導管血管造影；下述情況提示存在顱內出血為繼發(fā)性：1.臨床證據：以頭痛為前驅癥狀，神經(jīng)病學(xué)上的（neurological），或全身癥狀；2.影像學(xué)證據：蛛網(wǎng)膜下腔出血，非圓形血腫，初次影像學(xué)檢查發(fā)現與ICH不相稱(chēng)的水腫以及其它腦內異常結構如腫塊等。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內靜脈竇內異常信號提示靜脈血栓形成，應該考慮MR或CT靜脈造影。

2010 ICH 指南:總的來(lái)說(shuō)，ICH是一種致殘率和致死率高的臨床急癥，需要快速診斷和早期臨床干預，血腫擴大和病情進(jìn)展在癥狀發(fā)生后的數小時(shí)內非常常見(jiàn)。

指南建議：
1.快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來(lái)鑒別缺血性中風(fēng)和ICH。（Ⅰ，A）
2.行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風(fēng)險的患者（Ⅱb，B）；如果臨床表現和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現潛在器質(zhì)性病變，包括血管畸形，腫瘤，具有一定價(jià)值（Ⅱa，B）。

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