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　　2013年5月中華醫學(xué)會(huì )消化病學(xué)分會(huì )胃腸動(dòng)力組、中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )結直腸肛門(mén)外科學(xué)組發(fā)布了《2013年中國慢性便秘診治指南》[點(diǎn)擊可下載《2013年中國慢性便秘診治指南》]。為了進(jìn)一步幫助廣大臨床醫師理解和合理應用，本文對該指南的重點(diǎn)，特別是修訂調整的內容進(jìn)行解讀。

　　便秘的定義

談到“便秘”，很多人理解為排便次數減少、排便量減少和排便費力。流行病學(xué)調查資料顯示，便秘相關(guān)的癥狀其實(shí)不只上述三項。總的來(lái)說(shuō)，便秘表現為排便次數減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數減少指每周排便<3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時(shí)和需手法輔助排便。慢性便秘則是指便秘的病程至少為6個(gè)月。

　　報警征象

根據以前的共識，在便秘的診斷中，對于年齡＞45歲、有報警征象包括便血、糞潛血試驗陽(yáng)性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結直腸息肉史和結直腸癌家族史的病人應該進(jìn)行必要的實(shí)驗室及影像學(xué)和結腸鏡檢查，以排除器質(zhì)性疾病。但是，根據中國抗癌協(xié)會(huì )結直腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的一項對于30000余例結直腸癌病人的臨床研究，2005-2008年結直腸癌病人中45歲以下者所占比例高達18.4%。我國結直腸癌的發(fā)病年齡明顯早于西方國家，年輕結直腸癌病人在診斷時(shí)大多數屬于進(jìn)展期癌，手術(shù)治療預后較差，因此，很有必要將結直腸癌的篩查年齡界限放寬至年齡＞40歲。

　　全面詢(xún)問(wèn)病史

慢性便秘的診斷主要基于癥狀，詢(xún)問(wèn)病史在慢性便秘診斷中非常重要。應注意全面詢(xún)問(wèn)便秘的癥狀、嚴重程度、對便秘癥狀的感受及對生活質(zhì)量的影響。不同的癥候群提示可能的病理生理機制，伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線(xiàn)索。病人合并的慢性基礎疾病和用藥史可能是導致或加重便秘的主要原因。除了上述信息外還應了解病人飲食結構、對疾病的認知程度和精神心理等情況，以取得對病情的全面了解而進(jìn)行合理的診斷和治療。

臨床癥狀特點(diǎn)對便秘分型的指導意義

目前按病理生理學(xué)機制，功能性疾病所致的便秘可分為慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation，STC）、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘（normaltransitconstipation，NTC）。可以根據臨床癥狀特點(diǎn)對這4種類(lèi)型進(jìn)行初步判斷。基于臨床癥狀特點(diǎn)進(jìn)行功能性疾病所致便秘的初步分型，一方面有助于選擇經(jīng)驗性治療方案，另一方面對于缺乏功能性便秘相關(guān)特異性檢查（如直腸肛門(mén)測壓、結腸傳輸試驗等）的基層醫院診治功能性便秘具有提示意義。一般而言，STC主要癥狀為排便次數減少、糞便干結、排便費力。排便障礙型便秘主要表現為排便費力、排便不盡感、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感、排便費時(shí)、需要手法輔助排便等。混合型便秘病人上述癥狀都存在。便秘型腸道易激綜合征（IBS）多屬于NTC，病人的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。

　　肛門(mén)直腸指檢的重要性

外科醫生較重視肛門(mén)直腸指檢，用于初步了解肛門(mén)直腸的器質(zhì)性病變，如直腸息肉、直腸癌、肛瘺等。肛門(mén)直腸指檢簡(jiǎn)便、易行，通過(guò)指檢可以了解有無(wú)肛門(mén)直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門(mén)括約肌和恥骨直腸肌功能，對于肛門(mén)括約肌不協(xié)調收縮、肛提肌綜合征和非特異性功能性肛門(mén)直腸疼痛等的診斷有提示意義。Tantiphlachiva等對209例根據羅馬Ⅲ診斷的慢性便秘病人進(jìn)行了肛門(mén)直腸指診、結腸傳輸試驗、球囊逼出試驗、直腸肛管測壓，評估肛門(mén)直腸指診對于盆底肌痙攣診斷的敏感度和特異度分別達75%和87%，陽(yáng)性預測值可達97%。可見(jiàn)在慢性便秘的診斷中直腸肛門(mén)指檢意義重大。

　　腸道動(dòng)力檢測手段

除了結腸傳輸試驗和肛門(mén)直腸測壓外，球囊逼出試驗和排糞造影對于診斷便秘也很重要。球囊逼出試驗簡(jiǎn)單、易行，反應排便時(shí)直腸、肛管等結構的協(xié)調性，與直腸肛管測壓的結果一致性較高，可作為功能性排便障礙的篩查方法。

排糞造影將一定劑量的鋇糊注入直腸，在X線(xiàn)下模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察肛門(mén)直腸的功能和解剖結構變化。主要用于與便秘相關(guān)的肛門(mén)直腸疾病診斷，如直腸黏膜脫垂、內套疊，直腸前突等。核磁共振排糞造影則能同時(shí)對比觀(guān)察盆腔軟組織結構、多平面成像。對于難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據。

　　判斷便秘嚴重程度

判斷便秘病人的病情嚴重程度，有助于準確認識病情及合理選擇治療方案。根據便秘和相關(guān)癥狀輕重及對生活影響的程度分為輕度、中度、重度便秘。程度輕者癥狀較輕，不影響日常生活，通過(guò)整體調整、短時(shí)間用藥即可恢復正常排便。重度則為便秘癥狀重且持續，嚴重影響生活、工作，需藥物治療，不能停藥或者對藥物治療無(wú)效。中度則介于兩者之間。

　　慢性便秘的治療原則

總的來(lái)說(shuō)，慢性便秘的治療原則是進(jìn)行個(gè)體綜合化治療，具體包括合理的膳食結構，建立正確的排便習慣；對明確病因者行病因治療；需長(cháng)期使用通便藥維持治療者應避免濫用瀉藥；應嚴格掌握外科手術(shù)適應癥，并對手術(shù)療效作出客觀(guān)預測。除此之外，調整病人的精神心理狀態(tài)非常重要。合理膳食應增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25~35g；每日至少飲水1.5~2.0L。因在晨起和餐后結腸活動(dòng)最活躍，建議病人在晨起或餐后2h內嘗試排便，排便時(shí)要集中精力，減少外界因素的干擾，逐漸建立良好的排便習慣。對于久病臥床、運動(dòng)少的老年病人，適度運動(dòng)也對排便有利。

　　治療藥物選擇

選用通便藥時(shí)應考慮藥物應用的循證醫學(xué)證據（表1）、安全性、藥物依賴(lài)性以及效價(jià)比。容積性瀉藥中歐車(chē)前，滲透性瀉藥中聚乙二醇、乳果糖，刺激性瀉藥中比沙可啶均得到B級以上水平的推薦。除了目前臨床所熟悉的瀉藥、促動(dòng)力藥外，還有一些新的促分泌藥如魯比前列酮、利那洛肽，這些藥已被證明有確切療效，在國外已上市，將來(lái)也會(huì )在中國上市。

　　睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)評估與治療

慢性便秘病人往往存在精神心理異常和睡眠障礙，這兩個(gè)因素也在慢性便秘的病理生理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。在診治早期就應了解慢性便秘病人的精神心理狀態(tài)、睡眠狀態(tài)和社會(huì )支持情況，分析判斷上述情況與便秘的因果關(guān)系，從而在調整生活方式和經(jīng)驗治療的同時(shí)能對上述情況進(jìn)行調整。對于有睡眠障礙和精神心理異常的便秘病人，應該給予心理指導和認知治療。合并明顯心理障礙的病人可給予抗焦慮抑郁藥物治療。嚴重精神心理異常者應轉診至精神心理專(zhuān)科接受專(zhuān)科治療。

注意特殊人群的特色治療

老年人、兒童、孕婦、糖尿病病人和終末期病人屬于特殊人群，對于不同特殊人群的處理也有區別。

老年人一般由于缺乏運動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物而導致慢性便秘，應注意調整生活方式，在與相應專(zhuān)科醫生溝通后，對于可以停用且導致便秘的藥物應盡量停用。藥物選擇上首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對于嚴重便秘者，也可短期適量地使用刺激性瀉藥。

孕婦需調整生活方式，如增加膳食纖維、多飲水和適當運動(dòng)，可以選用安全性好的容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇。應避免使用比沙可啶、蒽醌類(lèi)瀉藥和蓖麻油。

兒童處于學(xué)習階段，應注意家庭教育、合理飲食和排便習慣訓練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效。

雖然控制血糖可能對糖尿病病人的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性治療措施。可嘗試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。終末期病人便秘發(fā)生的原因往往是運動(dòng)和進(jìn)食減少，可使用阿片類(lèi)藥物等。要注意預防性使用瀉藥。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥。阿片受體拮抗劑甲基納曲酮被證明對此類(lèi)便秘安全有效。

分級診治策略

針對慢性便秘應有分級診治的意識，在降低不必要的檢查費用的基礎上使便秘病人得到合理有效的治療。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，一級診治的核心為經(jīng)驗性治療。對于年齡＞40歲，有報警征象的病人行相應的檢查以排除器質(zhì)性病變，若存在器質(zhì)性病變，則進(jìn)行相應的治療。對于≤40歲，懷疑功能性疾病所致輕中度便秘的病人可直接進(jìn)行經(jīng)驗性治療，方法為調整生活習慣、認知療法及選用合理藥物。

一級診治中經(jīng)驗性治療無(wú)效的病人，進(jìn)入二級診治。需對病人行相應的便秘相關(guān)檢查如直腸肛管測壓、結腸傳輸試驗、球囊逼出試驗等，了解便秘類(lèi)型及病人精神心理狀況，不同的便秘類(lèi)型選擇相應的方法。混合型便秘優(yōu)先選擇生物反饋治療，無(wú)效時(shí)加用瀉藥。

三級診治主要針對二級治療無(wú)效的病人。此時(shí)需要對病人的生活習慣、精神心理狀態(tài)、直腸肛管結構和功能進(jìn)行再評估，往往需要多個(gè)學(xué)科如心理科、外科等的綜合治療。外科治療一定要仔細評估手術(shù)風(fēng)險及病人獲益，嚴格掌握手術(shù)適應癥。

廣大臨床醫師在使用新指南的過(guò)程中會(huì )積累一些心得體會(huì )并反饋一些建議和疑問(wèn)，今后我們會(huì )重視這些反饋，結合慢性便秘的研究進(jìn)展，進(jìn)一步作出修訂，以期得出更加準確、合理和更有指導意義的指南供臨床使用。