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    ★預囑可以看成消極安樂(lè )死，我國法律不支持積極安樂(lè )死，但消極安樂(lè )死沒(méi)有法律障礙

    ★很多人提出臨終搶救可能使病人失去尊嚴，但尊嚴也比不上生命

    “我的愿望是，在我病重的時(shí)候，若意識還清醒，必要的設備不能撤，不能讓我太痛苦。昏迷時(shí)，如果病情不會(huì )好轉，不要心肺復蘇，不要切開(kāi)身體任何部位，不要插管子。我希望在離世的時(shí)候，放著(zhù)喜歡的音樂(lè )……”

    這份與死亡相連的愿望單被稱(chēng)為“生前預囑”,來(lái)自生前預囑推廣協(xié)會(huì )核心成員之一 ——李蘭。

    生前預囑協(xié)會(huì )于2013年6月在北京成立，為全國首個(gè)。在協(xié)會(huì )的官方網(wǎng)站上，對生前預囑有個(gè)簡(jiǎn)明的定義：“生前預囑”是人們事先，也就是在健康或意識清楚時(shí)簽署的，說(shuō)明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫療護理的指示文件。

    8月初，有媒體在網(wǎng)上進(jìn)行問(wèn)卷調查，對“你是否會(huì )簽署‘生前預囑’”這個(gè)問(wèn)題，來(lái)自1572位網(wǎng)友的回復顯示：90.46%的人選擇“會(huì )”.
 

    生前預囑

    “如何面對死亡”的思考

    在生前預囑推廣協(xié)會(huì )網(wǎng)站上，可以看到一份被稱(chēng)為“中國首個(gè)民間‘生前預囑’文本”的文件——“我的五個(gè)愿望”,它將生命末期、不可逆轉的昏迷狀態(tài)、持續植物狀態(tài)出現時(shí)需要面對的種種問(wèn)題做成選項，歸為五個(gè)大類(lèi)42個(gè)選項，使用這份文本的人可以按自己的想法選擇和補充。其中三大類(lèi)涉及病危時(shí)的搶救，如要或不要什么醫療服務(wù)，如減輕疼痛、嘔吐痙攣、抽搐的發(fā)生；使用或不使用生命支持治療，如心肺復蘇、呼吸機、喂食管等。另外兩類(lèi)涉及對患者的臨終關(guān)懷。

    雖然經(jīng)歷過(guò)自己母親和幾位好友去世，但說(shuō)到臨終搶救時(shí)，李蘭語(yǔ)氣里仍然透露出不安和緊張：“心臟電擊簡(jiǎn)直太可怕了！高壓電流穿過(guò)身體，人也跟著(zhù)彈起來(lái)！有時(shí)候胸部會(huì )留下?tīng)C傷的痕跡！心臟按壓有時(shí)甚至會(huì )造成胸骨骨折！”
 

    2010年，李蘭寫(xiě)下了自己的“五個(gè)愿望”.講起簽署生前預囑的初衷，她告訴記者，如果昏迷并且搶救過(guò)來(lái)也沒(méi)有生命質(zhì)量，不如平靜地離去，不要浪費醫療資源。

    預囑推廣協(xié)會(huì )網(wǎng)站上的資料顯示，對于病人生命末期（指因病或因傷造成的，按合理的醫學(xué)判斷不管使用何種醫療措施，死亡來(lái)臨時(shí)間不會(huì )超過(guò)六個(gè)月的情況）的搶救包括心臟按壓、氣管插管、心臟電擊以及心內注射等措施，往往會(huì )引起創(chuàng )傷、疼痛、甚至導致肋骨骨折、肝臟損傷或造成其他嚴重問(wèn)題。即使搶救成功，患者往往也不能真正擺脫死亡，而很可能成為依賴(lài)生命支持系統，毫無(wú)生命質(zhì)量可言的“植物人”.從這個(gè)意義上講，生命支持治療只是延長(cháng)了死亡的進(jìn)程。

    北京大學(xué)臨床腫瘤醫院結腸腫瘤外科主任顧晉告訴記者，對于遭遇車(chē)禍等意外的病人，醫生肯定不會(huì )放棄救治。預囑只針對生命末期、病情不可逆轉的情形。

    “以腦死亡的病人為例，病人失去了知覺(jué)，絕大多數是不可能恢復的，僅靠著(zhù)生命維持系統可以存活幾天到幾年。使用呼吸機、高濃縮營(yíng)養液灌輸、蛋白、護工加在一起，每天花費巨大。太多家屬為給病人在彌留之際使用生命支持設備而傾家蕩產(chǎn)；無(wú)論是病人家里有條件，還是公費醫療，沒(méi)有意義的搶救和生命維持，都是對醫療資源無(wú)謂的占用。對病人來(lái)說(shuō)，最后還是走了。人們應該更客觀(guān)、理性地面對人生最終的結局。”顧晉說(shuō)。

    在河北省唐山市一家三甲醫院工作的韓醫生，向記者講述了她父親的口頭預囑。1998年，韓醫生的父親查出晚期淋巴癌，他囑咐韓醫生：“既然這個(gè)病不能治好，我一生戎馬生涯，又當了多年干部，臨終前不要用創(chuàng )傷性搶救，走的時(shí)候一定要讓我保持尊嚴。”一年后，父親病危時(shí)，韓醫生遵照執行了父親的預囑。

    根據多年行醫經(jīng)驗，韓醫生總結了患者立有生前預囑的三個(gè)主要原因，一是不希望生命末期的搶救和生命維持花費，給家庭帶來(lái)沉重的負擔；二是理性地接受了死亡的事實(shí)，不希望創(chuàng )傷性搶救帶來(lái)更多痛苦；三是希望以更接近自然死亡的方式結束生命，保持臨終時(shí)的尊嚴。

    法律專(zhuān)家

    支持或禁止尚存爭議

    據生前預囑推廣協(xié)會(huì )網(wǎng)站數據顯示，從“我的五個(gè)愿望”文本推出至2013年8月底，已有11000人填寫(xiě)。

    不過(guò)，來(lái)自北京市衛生局表態(tài)是，“生前預囑”概念在我國并無(wú)法律明確支持或禁止。

    “無(wú)法律明確支持或禁止”也體現在法學(xué)界對于這一問(wèn)題的看法中。

    中國人民大學(xué)法學(xué)院教授楊立新在接受采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，預囑是對生命健康權和身體權的派生權利的處分，患者清醒時(shí)處分是有效的，家屬和醫院應該尊重患者的決定。

    “預囑可以看成消極安樂(lè )死，我國法律不支持積極安樂(lè )死，但消極安樂(lè )死沒(méi)有法律障礙。”楊立新補充說(shuō)，執行預囑必須達到很高的要求，如醫生診斷病情已經(jīng)到最后的階段，到了不可逆轉的地步，其他的醫療手段僅僅是維持、延長(cháng)生命。

    中國醫師協(xié)會(huì )法律事務(wù)部主任鄧利強認為，現代醫學(xué)有很多方法能夠搶救和延長(cháng)病人的生命，諸如安裝心臟臨時(shí)起搏器、使用有創(chuàng )的呼吸機、插管輸入大量的藥物和營(yíng)養液等。如果病人清醒且有行為能力時(shí)，曾立預囑拒絕一些救治措施，在這些措施沒(méi)有意義的情況下，醫生尊重病人的自主權，并不違反生命倫理原則。

    中國醫院協(xié)會(huì )醫療法制專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員鄭雪倩從侵權責任法角度分析，根據該法第60條規定，患者或者其近親屬不配合醫療機構進(jìn)行符合診療規范的診療的，患者有損害，醫療機構不承擔賠償責任。從另一個(gè)角度講，法律并未規定患者沒(méi)有拒絕和放棄治療的權利。生命健康權是病人的權利，在醫生詳細告知后果后，病人決定放棄治療，法律尊重其意愿。

    對于預囑的效力，也有法學(xué)家表達了不同的聲音。“人在意識清醒的時(shí)候處置自己的生命，目前看來(lái)法律是不允許的。很多人提出臨終搶救可能使病人失去尊嚴，但尊嚴也比不上生命。人的生命和健康是人的人格，允許人處置身體，要做嚴格區分。在現代醫療中，有些是合理的自我決定，比如用便宜的藥還是用貴的藥，采取化療還是保守治療；生命權的處置，比如癌癥晚期，化療、動(dòng)大手術(shù)等情形，在合理的范圍內是可以的。但是，預囑已經(jīng)涉及到對自己生命健康權的處分，一旦執行預囑以后病人就死亡，即與處置生命相同。只要涉及到對自己健康權的一個(gè)直接處分，就應該慎重考慮。”對外經(jīng)貿大學(xué)法學(xué)院教授梅夏英說(shuō)。

    現實(shí)推廣

    法律風(fēng)險大困境多

    生前預囑推廣協(xié)會(huì )秘書(shū)長(cháng)郝新平向記者介紹，按照“我的五個(gè)愿望”的要求，需要確定兩個(gè)幫助人，并且這兩個(gè)幫助人要在紙質(zhì)預囑上簽字；在病人臨終出現預囑中所寫(xiě)的情形時(shí)，他們要能作出最終決定，并向醫生出示預囑。要最終實(shí)現自己的預囑，立預囑時(shí)要和家人充分商量，取得家人的理解和支持。

    提起幫助人，李蘭告訴記者，擬好預囑至今，已有3年時(shí)間，她只得到了弟弟的簽字。

    起初李蘭認為，自己的兒子也在預囑推廣協(xié)會(huì )做志愿者，始終默默地支持著(zhù)她的工作，應該能成為她的幫助人。她曾幾次找兒子商量，然而面對母子深情，兒子卻始終無(wú)法下決心簽字支持母親的預囑。

    “按照相關(guān)法律規定，患者本人不清醒的時(shí)候，醫療決定由近親屬作出。”鄭雪倩說(shuō)，家屬不能遵循病人的意愿，有的是出于親情和孝心；也有的是基于其他想法，比如病人有一定的退休金，只要病人沒(méi)有離世，就能得到這些待遇。

    顧晉坦言，在這種情況下，醫生們面臨兩難的選擇。執行預囑沒(méi)有法律依據，醫生必須遵從病人家屬的意愿。病人和家屬一致強烈要求不搶救的，不插管、不用大量的藥物是可以的，但醫生還是會(huì )給予病人最基本的輸液等必要的支持治療，完全放棄也是不可能的。

    對于醫生遵循預囑可能面臨的法律風(fēng)險，鄧利強分析，法律規定醫生應為病人提供恰當的醫療。而醫生執行病人預囑時(shí)，給予病人的治療和一般的規范治療存在一定的差距，有可能被認為沒(méi)有盡到醫生應盡的職責。這時(shí)醫生就處于不利的法律地位。為了避免引起與家屬的糾紛，醫生只能選擇保護自己，遵從家屬的意愿。

    “對于醫生來(lái)說(shuō)很困惑，一邊是病人的意愿，一邊是法律的要求，另一邊是生命倫理原則。最理想的狀況是，病人有預囑，并且家屬向醫生展示；醫生告知病人所有的第一順序繼承人，放棄治療的后果；病人的第一順序繼承人都在預囑上簽字；這時(shí)醫生才敢遵照預囑執行。差一個(gè)簽字，就有可能導致訴訟。”鄧利強說(shuō)。

    “即使面對一份所有第一順序繼承人都簽字的預囑，對于醫生而言，也很難判斷執行預囑會(huì )有怎樣的法律后果。目前，預囑很難大范圍地在患者臨終前應用。”鄧利強補充道。

    記者在隨后的采訪(fǎng)中還發(fā)現，預囑也不能通過(guò)公證的方式得到確認。“目前只接受遺囑、遺贈的公證。遺囑只能涉及當事人對財產(chǎn)的處分，我們不接受對自己的生命權作出處分的公證。”公證業(yè)內人士賀女士告訴記者。

    鄭雪倩說(shuō)，預囑尚有太多條件需要明確，如病人需要說(shuō)明出現什么樣的情況放棄治療，放棄何種治療；醫生需要詳細告知放棄救治會(huì )出現的后果，醫生以什么程序告知；病人及家屬需同意承擔這種后果并簽字，哪些人簽字等。

    梅夏英也認為，法律對預囑引導應持謹慎態(tài)度。從普遍性的角度講，后果很難控制，各種各樣的預囑如何界定，預囑的必要性、病人自愿與否很難考察，很多問(wèn)題會(huì )隨之而來(lái)。

    “真到那個(gè)時(shí)候，我想兒子應該會(huì )理解我吧，他應該會(huì )幫助我實(shí)現預囑吧。”雖然不十分確定，李蘭仍希望自己的“愿望”最終能夠實(shí)現。