幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

【DOC】實(shí)習醫生病歷書(shū)寫(xiě)規范 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：閔行精神
資源分類(lèi)：醫院管理 - 規章制度
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫幣
資源大小：0.15M
關(guān)注入數：1203 人次
評論人數：0 人
下載人數：22人
上傳日期：2011-12-28 13:14:56

實(shí)習醫生病歷書(shū)寫(xiě)規范 第一章 病歷書(shū)的規定 一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 （一）臨床醫務(wù)工作者必須以高度負責的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴肅認真地書(shū)寫(xiě)病歷，做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。 （二）住院病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需要復寫(xiě)的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 （三）病歷應按規定的格式和內容書(shū)寫(xiě)，不得隨意刪除或更改。病歷首面應當按衛計委規定的統一格式、內容填寫(xiě)完整。護理記錄應按國家衛生行政管理部門(mén)頒布的標準書(shū)寫(xiě)。 （四）病歷書(shū)寫(xiě)應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確，內容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，無(wú)錯別字、自造字。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。各項記錄結束后，要簽署可辨認的全名。 （五）病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。應當使用國家法定的計量單位。不能使用方言、土語(yǔ)。病人敘述的診斷名和藥名，應加引號。 （六）病歷中每張記錄用紙的楣欄（患者姓名、科別、床號、住院號）及頁(yè)碼均應填寫(xiě)。病程記錄中每頁(yè)的首行應標明標題居中。時(shí)間記錄按年、月、日、時(shí)、分的順序，用**數字填寫(xiě)。 （七）病歷書(shū)烈軍屬和審閱修改應嚴格體現三級醫師負責制。上級醫務(wù)人員有審查修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水筆，簽名用藍筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。 （八）對按照有關(guān)規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應當其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當尤其近親屬簽字，沒(méi)有的親屬的，尤其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬的、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者近親屬簽署同意書(shū)，并將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)時(shí)，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 （九）凡藥物過(guò)敏者應予特別標明，用紅色墨水筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)，貼在病歷牌封面的背后。 二、病歷書(shū)寫(xiě)的人員資格要求 （一）門(mén)（急）診病歷由門(mén)（急）診接診醫師書(shū)寫(xiě)。 （二）完整入院記錄由實(shí)習醫生、低年資住院醫師或進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)。完整入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過(guò)醫院認定能夠熟練書(shū)寫(xiě)完整入院記錄的住院醫師、進(jìn)修醫師或主治醫師書(shū)寫(xiě)。 （三）急癥、危重病歷由當班醫師書(shū)寫(xiě)并立即完成。 （四）手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應由術(shù)者審閱簽名。 三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求 （一）門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。 （二）入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成；24小時(shí)內入出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成，24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。 （三）首次病程記錄應當在患者入院8小時(shí)內完成。 （四）日常病程對病危患者應當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 （五）主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。 （六）術(shù)后首次病程記錄應在患者術(shù)后即時(shí)完成

立即下載: 【DOC】實(shí)習醫生病歷書(shū)寫(xiě)規范 - 醫學(xué)資源下載