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【DOC】新眩暈首次病程記錄模板 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：醫學(xué)檢驗師
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
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上傳日期：2011-12-19 16:14:23

首 次 病 程 記 錄 2007年8月26日11：30時(shí) 主訴：頭暈，四肢、頸痛20余天 現病史：患者20天前無(wú)明確誘因下出現頭暈，四肢、頸部疼痛，當時(shí)未作重視，自行按摩，癥狀無(wú)明顯改善。于8月20日到佛山市第一人民醫院門(mén)診就診，考慮為血管硬化，予通血管對癥治療，具體用藥不明，癥狀無(wú)明顯改善。8也23日到我院門(mén)診就診，診斷為頭暈查因，予注射復方麝香注射液及能量合劑，癥狀好轉不明顯。昨日患者不慎跌到，于今日再次到我院門(mén)診就診，患者訴仍有頭暈，四肢及頸部疼痛，考慮病情反復，現收入院進(jìn)一步診治。入院時(shí)癥見(jiàn)：神志清，精神一般，頭暈，無(wú)天旋地轉感，四肢及四肢關(guān)節疼痛，雙上肢為甚，無(wú)胸翳、惡心，無(wú)發(fā)熱，無(wú)耳鳴，無(wú)氣促、心悸，無(wú)構音障礙，納眠可，二便調。 既往史：2006年8月在我院行右脛腓骨中上段骨折手法復位術(shù)，否認高血壓、心臟病、糖尿病病史；否認肝炎、結核等傳染病史。 過(guò)敏史：否認藥物過(guò)敏病史。 體格檢查： T37.3℃ P88次/分 R20次/分 BP100/58mmHg 神志清，精神一般，形體適中，呼吸順，無(wú)發(fā)紺，自動(dòng)體位，查體合作，對答合理。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，枕部有一4×3大小血腫，咽充血（－），雙側扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，雙甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕啰音。心律88次/分，律整，未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音存，雙腎區無(wú)叩擊痛。四肢、脊柱無(wú)畸形，頸叢牽拉試驗（＋），壓頂試驗（＋），雙下肢無(wú)浮腫，雙下肢肌力正常，右上肢肌力IV級，肌張力正常，生理反射存，病理反射未引出。舌暗紅，苔膩，脈弦。 專(zhuān)科情況：神志清，查體合作。一般儀表行為無(wú)異常，理解力、記憶力、計算力、判斷力、定向力無(wú)異常。未查及妄想、幻覺(jué)。構音清晰，無(wú)失語(yǔ)，對答合理。視力粗測正常，視野、眼底未查。雙側眼裂等大，眼球無(wú)異常凸出或凹陷，雙眼姿居中，眼球向各方向運動(dòng)充分，雙瞳孔直徑3mm，

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