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【PPT】麻醉輸血指南 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：lipingzhiyi
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2011-12-17 11:02:07

圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細胞、血 小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據患者病情的實(shí)際需要，輸入 有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存 和運輸等優(yōu)點(diǎn)。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技 術(shù)。本指南不具備強制性，亦不作醫學(xué)責任認定和判斷的依據。 一、術(shù)前評估 1、了解過(guò)去有無(wú)輸血史，有輸血史者應詢(xún)問(wèn)有無(wú)輸血并發(fā)癥； 2、了解有無(wú)先天性或獲得性血液疾病； 3、了解有無(wú)服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等； 4、了解有無(wú)活動(dòng)性出血或急、慢性貧血情況； 5、一般體格檢查； 6、了解實(shí)驗室檢查結果，包括血常規、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包 括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV 抗體等； 7、術(shù)前重要臟器功能評估； 8、告知患者及家屬輸血的風(fēng)險及益處。 二、術(shù)前準備 1、填寫(xiě)《臨床輸血申請單》，簽定《輸血治療同意書(shū)》； 2、血型鑒定和交叉配血試驗； 3、停止或調整抗凝藥物，可預防性給藥改善凝血功能(如氨甲環(huán)酸和6-氨基 乙酸等)。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失； 4、對慢性貧血、腎功能不全或拒絕輸血的患者術(shù)前可考慮使用促紅細胞生 成素。 5、血液病患者術(shù)前應進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成 分輸血、補鐵、加強營(yíng)養等； 6、如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血； 7、Rh 陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應備好預估的需要血量。 三、圍術(shù)期輸血及輔助治療 圍術(shù)期應監測失血量（定時(shí)觀(guān)察手術(shù)野并與手術(shù)醫生進(jìn)行交流，以評價(jià)是否 存在大量的微血管滲血；采用標準方法對失血進(jìn)行量化，如吸引器和紗布計量 等）、重要臟器是否存在灌注或氧供不足（可采用的監測系統包括血壓、心律、 脈搏血氧飽和度、尿量、心電圖以及超聲心動(dòng)圖、混合靜脈血氧飽和度、血乳酸 和pHi 等）、血紅蛋白量或紅細胞壓積（Hct）和凝血功能[包括血小板計數、PT、 APTT、INR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等]以 指導輸血。 1、濃縮紅細胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的病 （1）血紅蛋白＞100g/L 的患者圍術(shù)期不需要輸紅細胞。 （2）以下情況需要輸紅細胞： 1 血紅蛋白＜70g/L； 2 術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ級，心臟病患者（充血性心 力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12 治療無(wú)效者； 3 術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者（應保持血紅蛋白＞100g/L 以保 證足夠的氧輸送）； （3）血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據患者心肺代償功能、有無(wú)代謝率增 高以及年齡等因素決定是否輸紅細胞； （4） 臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量。濃縮紅細胞補充 量 =（Hct 預計×55×體重—Hct 實(shí)際測定值×55×體重）／0.60。 2、濃縮血小板 用于血小板數量減少或功能異常伴異常滲血的患者。 （1）血小板計數＞100×109/L，不需要輸血小板； （2）術(shù)前血小板計數＜50×109/L，應考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低 于50×109/L 而不一定輸注血小板）； （3）血小板計數在（50~100）×109/L 之間，應根據是否有自發(fā)性出血或傷 口滲血決定是否輸血小板； （4）如術(shù)中出現不可控性滲血，經(jīng)實(shí)驗室檢查確定有血小板功能低下，輸 血小板不受上述指征的限制。 （5）血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板 計數更重要。手術(shù)類(lèi)型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以 及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病等），都是 決定是否輸血小板的指征； （6）每單位濃縮血小板可使成人增加約（7 ~ 10）×109 血小板數量。 3、新鮮冰凍血漿（FFP） 用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30% 凝血因子濃度或不穩定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達到正常凝血狀況。 使用FFP 的指征： （1）PT 或APTT＞正常1.5 倍或INR>2.0，創(chuàng )面彌漫性滲血； （2）患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相 當于患者自身血容量）； （3）病史或臨床過(guò)程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙； （4）緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5~8ml/kg)； （5）每單位FFP 可使成人增加約2%~3%的凝血因子，或使用10~15ml/kg， 可以達到正常凝血狀態(tài)，同時(shí)需要根據臨床癥狀和監測結果及時(shí)調整劑量。 不應該將 FFP 作為容量擴張劑。 4、冷沉淀 若條件許可，對出血患者應先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。 （1）纖維蛋白原濃度>150mg/dl，一般不輸注冷沉淀； （2）以下情況應考慮輸冷沉淀： 1 存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl； 2 存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測定纖維蛋白原濃度； 3 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血 因子Ⅷ缺乏癥患者； 4 嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。 （3）纖維蛋白原濃度應維持在100~150mg/dl 之上，應根據傷口滲血及出 血情況決定補充量。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原，使用20 單位冷 沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度。 5、全血 用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動(dòng) 性出血，估計失血量超過(guò)自身血容量的30%。 6、大量失血的藥物治療 圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應考慮使用去氨加壓素或局部止血藥 （如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠）。 大失血時(shí)，若傳統的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化Ⅶ因子。 7、相關(guān)因素的治療 避免圍術(shù)期低溫，當體溫<340C 將影響血小板功能和延長(cháng)凝血酶激活。 及時(shí)診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，當pH<7.10 也明顯影響凝血功 能。Hct 明顯下降也影響血小板粘附和聚集。 四、自身輸血 自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對 一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源。 1、貯存式自身輸血 術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。 （1）適應癥 1 只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L 或紅細胞壓積＞0.33，行 擇期手術(shù)，患者簽署同意書(shū)，都適合貯存式自身輸血； 2 術(shù)前估計術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者； 3 稀有血型配血困難的患者； 4 對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。 （2）禁忌證 1 血紅蛋白＜100g/L 的患者； 2 有細菌性感染的患者； 3 凝血功能異常和造血功能異常的患者； 4 對輸血可能性小的患者不需做自體貯血； 5 對冠心病、嚴重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。 （3）注意事項 1 按相應的血液儲存條件，手術(shù)前3 天完成采集血液（可一次或分多次）； 2 每次采血不超過(guò)500ml(或自身血容量的10%)，兩次采血間隔不少于3 天； 3 在采血前后可給患者鐵劑、維生素C 及葉酸（有條件的可應用重組人紅 細胞生成素）等治療。 2、急性等容性血液稀釋?zhuān)ˋNH） 急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前，抽取患者一 定量自體血在室溫下保存備用，同時(shí)輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量， 使手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據術(shù)中失血 及患者情況將自身血回輸給患者。 （1）適應癥 1 患者身體一般情況好，血紅蛋白≥110g/L（紅細胞壓積≥0.33），估計術(shù)中 有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌； 2 手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時(shí)也可采用。 （2）禁忌證 1 血紅蛋白＜100g/L； 2 低蛋白血癥； 3 凝血機能障礙； 4 不具備監護條件； 5 心肺功能不良患者。 （3）注意事項 1 血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于25％； 2 術(shù)中必須密切監測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細胞壓積以 及尿量的變化，必要時(shí)應監測中心靜脈壓。 4、回收式自身輸血 血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流 血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用 合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質(zhì)量標準。體外循環(huán)后的機器余血應 盡可能回輸給患者。回收血的禁忌證如下： （1）血液流出血管外超過(guò)6 小時(shí)； （2）懷疑流出的血液含有癌細胞； （3）懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染； （4）流出的血液嚴重溶血。 五、圍術(shù)期輸血不良反應 常見(jiàn)的輸血反應和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應和過(guò)敏反應、溶 血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關(guān)性急性肺 損傷和傳播感染性疾病等。 1、非溶血性發(fā)熱反應 發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后 1~2 小時(shí)內，往往先有發(fā)冷或寒戰，繼以高熱， 體溫可高達39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數血壓無(wú)變化。癥狀持續少則 十幾分鐘，多則1-2 小時(shí)后緩解。 2、變態(tài)反應和過(guò)敏反應 變態(tài)反應主要表現為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過(guò)敏反應并不常見(jiàn)，其特點(diǎn) 是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、 面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。 3、溶血反應 絕大多數是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現休克、寒 戰、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血 等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。 4、細菌污染反應 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類(lèi)似發(fā)熱反應的癥狀。但因多 數是毒性大的致病菌，即使輸入10~20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件 下生長(cháng)的革蘭染色陰性桿菌，其內毒素所致的休克，可出現血紅蛋白尿和急性腎 功能衰竭。 5、循環(huán)超負荷 心臟代償功能減退的患者，輸血過(guò)量或速度太快，可因循環(huán)超負荷而造成心 力衰竭和急性肺水腫。表現為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性 泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕啰音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象， 嚴重者可致死。 6、出血傾向 大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導致創(chuàng )面滲血不止或術(shù)后持續 出血等凝血異常。 7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調 庫血保存時(shí)間越長(cháng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過(guò)性代謝 性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易 發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣 水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì ) 使血清鉀降低。 8、輸血相關(guān)性急性肺損傷 是一種輸血后數小時(shí)出現的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的 免疫反應。表現為輸血后出現低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現液體。 9、傳染性疾病 輸異體血主要是傳播肝炎和 HIV，核酸技術(shù)的應用減少了血液傳播疾病的發(fā) 生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas 病和變異型Creutzfeldt-Jakob 癥仍 無(wú)法監測。 六、圍術(shù)期輸血不良反應的防止 在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀(guān)察和早期發(fā) 現，并且還可能會(huì )被漏診，應引起麻醉科醫生的警惕。輸血前應由兩名醫護人員 嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋 標簽各項內容，檢查血

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