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    如果說(shuō)醫改前一段的主要成績(jì)表現在"以需方為中心"的醫療保障制度建設的話(huà)， 那么下一階段的主要挑戰是如何"以供方為重點(diǎn)",通過(guò)探索一系列科學(xué)有效的措施，讓醫務(wù)工作者得到應有的保護和尊重，讓他們的積極性得到激發(fā)，自主權利和自律責任得到落實(shí)和強化，勞動(dòng)價(jià)值得到充分實(shí)現。
 

    按勞取酬優(yōu)勞多得取代以藥補醫 "以藥養醫"的制度必須被"按勞取酬、優(yōu)勞多得"的制度所代替。"以藥養醫"是"五毒俱全":1.它逼迫醫療行業(yè)成為商品消瘦行業(yè)。2.它讓醫院與廠(chǎng)商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體。3.它使供方容易產(chǎn)生誘導需求的沖動(dòng)，促使醫療費用不合理上漲，造成稀缺社會(huì )資源的不必要消耗。4.它增加了人們遭受"醫療傷害"的風(fēng)險。5.它提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。

    這方面的"破舊立新"涉及兩個(gè)層面的改革：一是外部定價(jià)與支付制度的改革，即支付方式要從按項目付費，向基于合理的成本補償、風(fēng)險分攤和目標激勵的"打包式"支付方式轉變，包括按疾病診斷組付費以及以人頭包干、總額預付的方式，開(kāi)展"醫療保健集團健康承包責任制"的試點(diǎn)工作。與此同時(shí)，在定價(jià)過(guò)程中（新的單元付費標準）要給予供方以充分的議價(jià)權（基于證據的規范化臨床路徑）。二是內部收入分配制度改革。最近經(jīng)常聽(tīng)到一些反應："越搞績(jì)效工資越?jīng)]有績(jì)效".為什么會(huì )這樣？關(guān)鍵問(wèn)題是讓誰(shuí)、用什么標準來(lái)考評"績(jì)效"?

    鼓勵自主、自治、自律 衛生服務(wù)的特殊性決定了醫療行業(yè)的特殊性。因此，醫療行業(yè)需要特殊的管制模式，也就是鼓勵而不是壓抑自主、自治、自律的管制模式。給予醫療衛生行業(yè)充分的自主權，不僅可以促進(jìn)生產(chǎn)力的解放，同時(shí)還有利于管制目標的有效實(shí)現，因為自律的作用不僅在于行業(yè)本身相對強的識別和監控能力，還在于同行壓力：獲得同行認可是從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展的重要基礎。我們的醫院如果沒(méi)有必要的自主權，就不能對內實(shí)施有效的獎懲，對外開(kāi)展有效的資源整合，集團化就會(huì )阻力重重。我們的醫務(wù)工作者如果沒(méi)有必要的自主權，積極性就會(huì )繼續受到壓抑，"多點(diǎn)執業(yè)"的政策就會(huì )形同虛設， 勞動(dòng)價(jià)值就不會(huì )得到充分實(shí)現。

    當然，充分的自治并不能保證有效的自律。醫療行業(yè)從業(yè)人員包括技術(shù)精良、服務(wù)熱情、行為規范在內的職業(yè)精神的不斷培養和加強，也是一個(gè)不容忽視的系統工程。

    （作者單位：北京協(xié)和公共衛生學(xué)院）