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基本病史

患者，女，32歲，因“雙眼視物模糊4個(gè)月，加重1月余”于2022年11月23日入院。2022年7月初患者無(wú)明顯誘因出現雙眼視物模糊，一過(guò)性黑矇，持續1-2min,可自行緩解，發(fā)作頻率每天2-3次，發(fā)作時(shí)無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)意識喪失，無(wú)四肢麻木或乏力等癥狀，未給予重視。2022年10月雙眼視物模糊逐漸加重，否認視野缺損，否認眼眶痛、球后痛，否認聽(tīng)力下降。當地醫院眼底OCT檢查示雙側視盤(pán)水腫，眼眶CT示雙側視神經(jīng)增粗，頭顱CT及甲狀腺功能未見(jiàn)明顯異常，給子潑尼松30mg/d治療未見(jiàn)好轉。2022年10月底在外院就診，雙眼B超示雙眼玻璃體混濁伴后脫離，雙眼視盤(pán)病變可能。眼眶MR增強示視神經(jīng)和視路增粗，考慮視神經(jīng)炎，給予乙酰唑胺，銀杏酮酯，胞磷膽堿、甲鉆胺等治療，以上癥狀無(wú)明顯改善。2022年11月5日起，出現陣發(fā)性頭痛，呈針刺樣，晨起后明顯，每天發(fā)作7-8次，同時(shí)伴有眼眶疼痛。2022年11月23日我院眼科B超示雙側視神經(jīng)水腫。患者病程中時(shí)有腹瀉，10余次/天，無(wú)發(fā)熱，腹痛，黑便貧血等不適主訴及征,1年內體重下降15kg左右。

入院后實(shí)驗室檢查

2022年11月24日行腰椎穿刺，腦脊液壓力>320mmH2O.腦脊液常規：無(wú)色，清亮，白細胞計數9×106/L,紅細胞計數1×106L,潘氏試驗（+）。腦脊液生化（干式法）檢查：葡萄糖3.1mmol/L,氯化物116mmol/L,蛋白質(zhì)2470mg/L,乳酸2.36mmol/L,乳酸脫氫酶63U/L。腦脊液中見(jiàn)大量惡性腫瘤細胞；免疫組化染色結果：CK7(+)， CAM 5.2(+),Vi1lin(+),TTF-l(-)。符合轉移性腺癌表現，消化道來(lái)源可能性大。腦脊液免疫參數報告提示：血腦屏障嚴重破壞，腦脊液24小時(shí)鞘內合成率結果偏高。

入院后修療經(jīng)過(guò)

經(jīng)甘露得及甘油果精脫水降預內壓治療，頭痛癥狀略有好轉，11月29日復查腰椎穿刺，腦脊液壓力降為150mmH20。頭顱增強MRI未見(jiàn)明顯異常，PET/CT及胸腹盆臉CT平掃提示：雙側領(lǐng)下、頸部、腋下，腹股溝區多發(fā)淋巴結腫大，盆腔占位；腸管積氣、積液擴張（圖1）。胃鏡提示：全胃炎（糜爛性、重度），胃底、胃體、胃竇多發(fā)性糜爛潰瘍；病理報告示：（胃體）低分化腺癌。腸鏡提示：乙狀結腸息肉，直腸黏膜炎癥。故診斷為“胃低分化腺癌，cT4N+M1，IV期（淋巴結，盆腔，腦膜)，HER2未突變”。 

圖1 CT檢查表現A盆腔占位：B腸管積氣、積液擴張

治療方案及隨訪(fǎng)：患者最終確診為胃癌腦膜轉移(GCLM),給予甘露醇+甘油果糖+地塞米松+鎮痛+營(yíng)養神經(jīng)等治療，向患者家屬解釋病情及預后，建議行免疫治療+SOX(奧沙利+替吉奧)化療方案，最終患者及家屬接受口服替吉奧治療。患者自述癥狀有好轉，后續未定期評估。患者死亡時(shí)間為2023年7月7日。總生存時(shí)間7.5個(gè)月。

臨床特征歸納

(1)患者，女，32歲。以“雙眼視物模糊，逐漸加重“為主要表現而就診。

(2)影像學(xué)檢查發(fā)現雙側視盤(pán)水腫和視神經(jīng)增粗。

(3)缺乏消化道癥狀，在腦脊液細胞學(xué)檢查發(fā)現腫瘤細胞后進(jìn)行胃鏡檢查才確診是胃癌腦膜轉移。

（4）替吉奧單藥化療有一定療效，從確診起患者的生存時(shí)間為7.5個(gè)月。

診療經(jīng)過(guò)討論

胃癌腦膜轉移概述與診斷

該患者因雙眼視物模糊起病，外院輔助檢查提示視盤(pán)水腫，頭顱MR未見(jiàn)明顯異常，以“視神經(jīng)炎”治療后未見(jiàn)好轉。歷經(jīng)4個(gè)月，在我院以腦脊液細胞學(xué)診斷為導向，最終確診胃癌腦膜轉移，胃癌腦膜轉移極為罕見(jiàn)，僅占所有胃癌轉移的0.16%-0.82%。發(fā)生腦膜轉移的胃癌Borrmann分型以III-IV型為主，病理學(xué)類(lèi)型以低分化腺癌和印戒細胞癌為主[1-4]。以腦膜轉移首診的胃癌更為罕見(jiàn)，多小個(gè)案報道，早期診斷困難。該患者神經(jīng)系統癥狀發(fā)生于消化道癥狀出現之前，提示臨床上對某些有神經(jīng)損害表現的患者，也應行全面的全身系統檢查，頭顱影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常者，應積極行腰椎穿刺檢查。GCLM診斷標 準：①有明確的胃癌病史：②臨床上有新發(fā)的神經(jīng)系統癥狀和體征；③腦脊液細胞學(xué)檢查陽(yáng)性；④典型的MRI影像學(xué)表現。凡具備①、②項加上③或④項即可診斷[5]。

胃癌腦膜轉移腦脊液特點(diǎn)

該患者腦脊液常規、生化檢查提示白細胞及蛋白質(zhì)升高，潘氏試驗（+），而葡萄糖及氯化物降低，與其他胃癌腦膜轉移的文獻報告一致[6]。胃癌腦膜轉移的腦脊液癌細胞在形態(tài)上與肺癌、黑色素瘤及腎癌的腦膜轉移有區別，如本例所見(jiàn)腦脊液癌細胞較大偏圓，可見(jiàn)“蕾絲樣”突起，核分裂象易見(jiàn)；免疫組化：CEA(+)、Ki67(+)、CK7(+)、CAM5.2(+)、Villin(+)。

血腦屏障與腦膜轉移癌

生理狀態(tài)下，由于血腦屏障的存在會(huì )影響藥物進(jìn)入腦組織，在選擇治療藥物時(shí)會(huì )考慮藥物的血腦屏障通透性。血液中的化療藥物可以通過(guò)脈絡(luò )叢進(jìn)人腦脊液，從而抑制腦脊液中的腫瘤細胞，因此為腦膜轉移患者選擇治療藥物時(shí)，并不需要過(guò)多考慮藥物本身的血腦屏障通透性，該患者替吉奧單藥治療后癥狀得到改善，且OS達7個(gè)月，提示即使是替吉奧單藥口服對于胃癌腦膜轉移也有一定的療效。

胃癌腦膜轉移的治療與預后

目前胃癌腦膜轉移患者的治療手段主要包括外科手術(shù)(如Vp分流，Ommaya囊)、放療、鞘內化療、系統作全身性化療、靶向治療、免疫治療、聯(lián)合治療、綜臺支特治療等，主要目的是緩解神經(jīng)系統癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(cháng)生存期。有文獻報道[7]，全身化療和鞘內化療可延長(cháng)腦膜癌患者的生存時(shí)間。局部治療（放療，鞘內注射）、全身系統性化療和聯(lián)臺治療的有效率分別為50%、55.56%和82.54%，聯(lián)臺治療的須果更佳[2]。曾有個(gè)案報道，利用鞘內注射甲氨蝶呤、替莫唑胺聯(lián)合局部放療治療1例胃癌腦膜轉移，無(wú)進(jìn)展生存期達11個(gè)月[8]。胃癌腦膜轉移患者的預后極差，伴隨多種嚴重癥狀，生活質(zhì)量差，既往研究報告的中位生存期為3.8個(gè)月，C0x多因素分析結果顯示全身系統化療是保護性因素[2]。該患者接受了替吉奧的全身系統化療，OS達7個(gè)月，進(jìn)一步表明系統性治療的重要性。隨著(zhù)目前綜合治療的逐漸發(fā)展，期待未來(lái)胃癌腦膜轉移患者有更長(cháng)生存期，更佳生活質(zhì)量。

總結

本例患者以雙眼視物模糊等神經(jīng)系統癥狀就診，經(jīng)過(guò)腦脊液細胞學(xué)檢查后診斷為胃低分化腺癌腦膜轉移。這種以腦膜轉移為首發(fā)癥狀的情況非常罕見(jiàn)，需要進(jìn)行全面的評估和治療。需要注意的是，此類(lèi)癌癥轉移病情比較復雜，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行診斷和治療。這需要包括神經(jīng)外科、放療、腫瘤科等不同專(zhuān)業(yè)的醫生協(xié)作，制訂個(gè)性化治療方案。此外，對于存在神經(jīng)系統癥狀的患者，積極緩解癥狀也非常重要，可以采用藥物治療和其他支持性治療方法，以提高其治療效果和生存質(zhì)量。

參考文獻

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