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夜班，一高血糖危急值日常報告

2023年5月19號夜班，后半夜，檢驗人員還在忙忙碌碌。突然跳出一患者血糖>44.40mmol/L（危急值），同時(shí)該患者血氣中葡萄糖29.00mmol/L。確認結果后放心大膽的按照醫院危急值管理制度報告了危急值。

血糖儀結果和檢驗科的結果嚴重不符

不一會(huì )，急診護士打來(lái)電話(huà)確認血糖結果是否準確。告知檢驗科她們的疑惑，尋求一起探討：“我們以為是低血糖病人，正打算用葡萄糖呢！病人血糖儀測出來(lái)血糖這么低，怎么生化和血氣的血糖這么高？”

她表示：在凌晨02：23分，用血糖儀測定的血糖（采的是血常規蓋子上的血，而不是指尖血）結果為<1.1mmol/L。

在接到我們的危急值后，急診護士又采用指尖血進(jìn)行了一次檢測，此時(shí)（凌晨2：45分）血糖結果為1.4mmol/L，仍然這么低！

這顯然與生化、血氣的結果存在極大的矛盾。謹慎起見(jiàn)，我們也立即更換儀器去復查該患者的生化血糖，復查后血糖稀釋結果為：48mmol/L。這表明之前測定的生化血糖無(wú)誤。究竟是哪里出了問(wèn)題？

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患者因三天前出現咳嗽咳痰，伴有頭暈，卻未至醫院查明原因，直至7小時(shí)前出現嗜睡癥狀，且進(jìn)行性加重、肢冷，至我院急診進(jìn)行就診。

患者T 35.3℃，P 69次/分，R 18次/分，BP 93/36mmHg，身高153cm，體重40kg。意識障礙，昏睡狀態(tài)，呼吸急促，肢端濕冷，四肢末端紫紺，全身皮膚粘膜散在瘀斑，查體不能配合。使用血糖儀測試血糖<1.1mmol/L（血常規蓋上的一點(diǎn)點(diǎn)血）。

根據患者臨床表現，結合血糖（POCT）結果，急診準備判斷其為低血糖性昏迷，行肺部CT檢查，檢查顯示：右肺大片炎性病灶。急診擬“重癥肺炎，感染性休克，低血糖性昏迷”將患者收治入院。

在這些輔助檢查期間，急診在等待檢驗也是低血糖的危急值，萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到檢驗的血糖卻如此高。

檢驗和臨床都非常重視這個(gè)不符合

第二天一早，我們立即調取昨晚的生化標本，前往急診用血糖儀進(jìn)行再一次的測試。血糖儀結果顯示“高”，表明血糖結果>33.3mmol/L，再次證明了昨晚用生化儀測定的血糖結果并無(wú)問(wèn)題（其實(shí)檢驗科已經(jīng)換臺儀器復查過(guò)）。

而急診也調取了血常規試管，行床邊血糖測定，結果仍<1.1mmol/L。但由于血常規標本放置時(shí)間過(guò)久（超過(guò)了24小時(shí)），結果已失去意義。

遺憾的是不符出現的第一時(shí)間沒(méi)有用生化儀檢測一下血常規的糖結果（己糖激酶法），以排除患者是否使用了還原性的藥物導致血糖儀出現了假性偏低的結果。雖然臨床醫生解釋為患者在抽血前未使用還原性的藥物，但不能排除這么嚴重的患者在進(jìn)醫院之前是否使用了藥物。

檢測方法學(xué)

當檢驗科出現結果難解釋時(shí)，我們要從基礎、根本入手：比如檢測的方法學(xué)、反應曲線(xiàn)還有試劑說(shuō)明書(shū)等。

生化采用的是己糖激酶法，在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP發(fā)生磷酸化反應，生成葡萄糖-6-磷酸與ADP。前者在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶催化下脫氫，生成6-磷酸葡萄糖酸，同時(shí)使NAD+還原成NADH。NADH在340nm有特異吸收峰，其吸光度的升高與葡萄糖含量成正比。己糖激酶法具有高度特異性，抗干擾能力強，精密度高、準確度高，是公認的血糖檢測參考方法，輕度溶血、脂血、黃疸、使用維生素C、EDTA等都不干擾本法測定。

血氣分析儀采用的是電流法測定血糖，施加一定電壓于經(jīng)酶反應后的血液，產(chǎn)生的電流會(huì )隨著(zhù)血液中的血糖濃度增加而上升，通過(guò)精確測量這些微電流，根據電流值和血糖濃度的關(guān)系，可以得出血糖的濃度。該法操作快速，標本用量少，結果準確。

而血糖儀應用了葡萄糖脫氫酶（FAD-GDH）技術(shù)，血樣中的血糖與血糖試紙中的代謝酶FAD-GDH混合后，會(huì )產(chǎn)生微電流，通過(guò)這一電流的強度計算血糖水平。該方法對葡萄糖專(zhuān)一，但會(huì )受到藥物因素的影響，例如維生素C是強還原劑，可使血糖試紙在反應中產(chǎn)生的過(guò)氧化氫還原，使血糖測定結果偏低。在測血糖前食用含有大量維生素C的食物也會(huì )使血糖明顯下降。

據護士長(cháng)描述，該患者在入院后并未服用任何藥物，但我們仍無(wú)法排除他在入院前是否有服用大量還原性藥物，導致了血糖儀檢測的不準確。

血糖儀結果偏低（極低）的原因排查

思路1：是否因為采用血常規蓋子上的血，血量過(guò)少，導致結果不準確？

用指尖采血進(jìn)行復測，患者的血糖結果還是很低。我們咨詢(xún)了血糖儀廠(chǎng)家，是否會(huì )因為血量不足導致血糖偏低（第一次檢測時(shí)血糖儀結果顯示為“低”，而沒(méi)有具體數值）。廠(chǎng)家反饋，血糖儀檢測的采血量?jì)H需0.4微升，檢測范圍為1.1~33.3mmol/L，當血糖結果過(guò)高或過(guò)低時(shí)，血糖儀結果會(huì )顯示無(wú)法測出（低lo/高he）。同時(shí)，血糖儀的正常工作條件中寫(xiě)明，血細胞比容需在20~60%，該患者的血細胞比容為23.4%，也排除了血細胞比容對結果造成的干擾。

思路2：是否因為使用了血常規蓋子上的血，混入了抗凝劑導致結果不準確？

血糖儀廠(chǎng)家表明，常規抗凝劑（EDTA-K2、肝素等）不會(huì )對血糖結果產(chǎn)生影響，與生化儀（己糖激酶法）測定的結果具有較好的一致性，所以并不是因為使用血常規蓋子上的血測定而導致結果相差巨大。

思路3：酒精等消毒劑污染血糖儀試紙條，會(huì )導致測試結果偏低？試紙條在檢測過(guò)程中是否被污染？

據護士長(cháng)反饋，檢測過(guò)程全部遵循血糖儀使用規范，血糖儀試紙條也處于保質(zhì)期內，并未造成任何污染。

思路4：患者入院時(shí)處于休克狀態(tài)，四肢濕冷，肢體末端紫紺，是否因為循環(huán)差導致血糖儀測試結果低？

文獻表明，患者末梢水腫、紫紺時(shí)，末梢快速血糖值與靜脈生化血糖值有顯著(zhù)差異，末梢血糖會(huì )明顯低于靜脈生化血糖。對于這種危重患者，一般參考靜脈生化、動(dòng)脈血氣分析中的血糖值，不可一味認定末梢血糖。該患者入院時(shí)已經(jīng)呼吸衰竭、休克，氧循環(huán)極差，肢體已存在缺氧情況，缺氧時(shí)有氧氧化減少，糖酵解增多，導致指尖采血的結果更低。因此用血糖儀測定其血糖是不可靠的。

欣慰的是檢驗科血糖結果出的快

因為檢驗科的檢測方法學(xué)的可信及已經(jīng)換儀器復查，臨床醫生第一時(shí)間選擇相信檢驗科，認定患者為感染性休克而沒(méi)有低血糖昏迷。確認了該患者確實(shí)是高血糖患者，急診立即用上了胰島素降糖，讓患者得到了正確有效的治療。這一次的經(jīng)歷讓我們感受到，如果僅僅依靠血糖儀測定末梢血糖，有可能會(huì )做出錯誤的判斷，產(chǎn)生極其嚴重的后果。目前看來(lái)，血糖儀高效、方便、快捷的檢測方法，但在臨床實(shí)際運用中，我們仍然要以生化血糖（己糖激酶法）作為最終的評判標準。將兩種方法靈活的結合運用，才能真正有利于患者。

感慨或者說(shuō)教訓

該患者血糖儀結果不準確是因為該患者已經(jīng)呼吸衰竭、休克，循環(huán)極差，其實(shí)在末梢采血時(shí)應該捂熱手，恢復循環(huán)后采血，以求得到可靠的結果；

第二個(gè)可能的原因，該患者嚴重的感染（休克/血培養非常快的報陽(yáng)），細菌是會(huì )消耗葡萄糖的，以致血常規的糖快速降低/末梢血也有局部小范圍細菌消耗。

學(xué)習到了：體循環(huán)差的患者要捂熱手再采末梢血、嚴重感染的患者也要考慮細菌會(huì )吃糖。

來(lái) 源 | 生化地帶

作 者 | 戴翎 胡正軍（浙江中醫藥大學(xué)附屬第一醫院）