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病例資料

患者，女性，66歲，因“尿潴留導尿術(shù)后、發(fā)現尿道口腫物8天”入院。患者自訴于8天前突然出現排尿困難，不能自行排尿在外院留置導尿管，導尿時(shí)發(fā)現尿道口一實(shí)性腫物，大小約2cm，當時(shí)未做特殊處理。3天前拔除尿管后再次出現排尿困難，發(fā)現腫物增大，色澤紅，伴表面出血。現為求進(jìn)一步治療至我院就診。完善泌尿系彩超示尿潴留，排尿后膀胱內殘余尿750ml，給予再次導尿處理。門(mén)診以“尿道腫物，尿潴留”收治入院。既往高血壓病史10余年，自服硝苯地平緩釋片，血壓控制在150/90mmHg左右。無(wú)糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)規律，已停經(jīng)；無(wú)外傷、手術(shù)史；妊娠2次，順產(chǎn)2胎。

入院后查體：雙腎區叩擊痛，雙側輸尿管走行區無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區無(wú)隆起、壓痛，尿道外口可見(jiàn)一暗紅色球形腫物，表面出血，活動(dòng)度差，與尿道粘膜關(guān)系密切，導尿管引流通暢，尿色淡黃。

輔助檢查：尿常規陰性，完善盆腔MRI示尿道下段走行區見(jiàn)不規則長(cháng)T1長(cháng)T2信號影，DWI呈等信號，ADC信號不高，表面毛糙，周?chē)g隙清晰，尿道-膀胱內見(jiàn)置管影。膀胱充盈差，壁未見(jiàn)異常信號改變，子宮形態(tài)可。（如下圖1-4）

（圖1-4盆腔MRI示尿道下段周?chē)惓Ｐ盘枺仔阅[脹？）

根據癥狀、體征及輔助檢查，診斷為尿道腫物，尿潴留。尿培養回報示陰性。老年女性，已絕經(jīng)，無(wú)外傷病史，順產(chǎn)2次，尿道腫物從后壁脫出，屬于部分粘膜脫垂。經(jīng)與患者及家屬交流溝通病情后同意行手術(shù)治療，完善術(shù)前檢查及術(shù)前準備后于入院后第3天在手術(shù)室全麻下行尿道病損切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)尿道外口后壁突出一腫物，質(zhì)地偏韌，觸之有滲血，部分區域呈紅黑色壞死改變，經(jīng)尿道留置雙腔F16導尿管將脫垂粘膜提起，邊切邊止血邊縫合，正常尿道粘膜間斷縫合，手術(shù)順利，患者安返病房。將切除的尿道病損粘膜送常規病理。術(shù)后第3天病理示尿道粘膜組織充血水腫伴中度慢性炎。將病理結果告知患者及家屬。患者術(shù)后恢復情況可，病情好轉，術(shù)后第7天拔除尿管后無(wú)出血，排尿通暢出院。囑1月后返院復查。

分析討論 

① 概述：尿道粘膜脫垂是指尿道粘膜脫出并外翻于尿道外口。多見(jiàn)于青春期前兒童及絕經(jīng)期后婦女，前者主要與先天發(fā)育、部分尿道粘膜先天缺損有關(guān)；后者主要與妊娠、雌激素水平下降、會(huì )陰區尿道周?chē)M織松弛有關(guān)。臨床少見(jiàn)。分為不完全型和完全型尿道粘膜脫垂。前者多見(jiàn)，主要指尿道口后壁脫出的腫塊；后者少見(jiàn)，主要指腫塊覆蓋整個(gè)尿道口，尿道口位于中央。診斷主要依靠專(zhuān)科檢查聯(lián)合盆腔MRI。檢查可發(fā)現尿道口脫出的一環(huán)形或半環(huán)型腫塊，位于尿道后壁或包繞整個(gè)尿道，一般呈紫紅色，質(zhì)地軟或偏韌。本例患者為絕經(jīng)期婦女，經(jīng)專(zhuān)科檢查發(fā)現屬于不完全型尿道粘膜脫垂。

②與哪些常見(jiàn)疾病相鑒別

對于尿道粘膜脫垂來(lái)說(shuō)，通過(guò)專(zhuān)科查體及輔助影像學(xué)檢查，詳細的病史采集，診斷不困難。但是鑒別診斷同樣至關(guān)重要。可與如下疾病相鑒別。1. 尿道肉阜。其外觀(guān)與尿道粘膜脫垂相似，均表現為尿道外口腫物，可引起排尿困難，尿道出血，排尿不適。前者主要位于尿道6點(diǎn)位，腫塊的中央沒(méi)有腔隙，導尿管無(wú)法從腫塊中央插入尿道，據此與后者相鑒別。

2. 尿道惡性腫瘤。其外觀(guān)、位置、臨床表現相似，但部分脫垂的尿道粘膜嵌頓時(shí)間較長(cháng)，表面可發(fā)生潰瘍和壞死，需考慮到尿道惡性腫瘤可能，可行尿道涂片脫落細胞學(xué)檢查，必要時(shí)組織病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確。

③ 治療方案的思考及選擇的價(jià)值

由于尿道粘膜脫垂臨床少見(jiàn)，發(fā)病機制不明確，目前尚無(wú)統一、明確的治療方案。如何選擇合適的治療方案至關(guān)重要。不論保守治療還是手術(shù)切除病變的尿道粘膜，都應該以患者最大程度獲益為主。其中對于部分尿道不完全粘膜脫垂患者來(lái)說(shuō)，可早期選擇保守治療方案，如抗生素治療，局部盆浴高錳酸鉀浸泡等，但效果欠佳。

而對于大多數尿道粘膜脫垂來(lái)說(shuō)，目前我們主張采用積極的手術(shù)治療。其價(jià)值在于最大程度緩解癥狀，切除病變的粘膜，恢復尿道的連續性，避免復發(fā)及感染發(fā)生。而手術(shù)治療的關(guān)鍵是充分切除病變脫垂粘膜，盡量保存正常的尿道粘膜。脫垂的粘膜切除過(guò)少易導致復發(fā)，切除過(guò)多又可能引起尿道靜脈出血。手術(shù)方案種類(lèi)較多，均取得了不錯的效果，主要有采用一線(xiàn)結扎改良法治療女性尿道粘膜脫垂癥、激光治療尿道粘膜脫垂癥、采用shurtleff的四象限法治療完全脫垂的尿道粘膜癥。需要指出的是無(wú)論選擇哪種治療方案，在進(jìn)行殘損尿道粘膜縫合時(shí)注意勿使粘膜回縮，防止手術(shù)后出血及尿道狹窄。 

小結

尿道粘膜脫垂是指尿道粘膜脫出并外翻于尿道外口。臨床少見(jiàn)，好發(fā)于青春期前兒童及絕經(jīng)期后婦女，發(fā)病機制尚不明確，認為與先天發(fā)育、部分尿道粘膜先天缺損、妊娠、雌激素水平下降、會(huì )陰區尿道周?chē)M織松弛有關(guān)。依據粘膜脫出的嚴重程度及與尿道口的關(guān)系，將其分為不完全型和完全型尿道粘膜脫垂。臨床上通過(guò)專(zhuān)科查體及輔助影像學(xué)檢查，詳細的病史采集來(lái)明確診斷，但需與尿道肉阜、尿道惡性腫瘤等進(jìn)行鑒別。對于部分尿道不完全粘膜脫垂患者來(lái)說(shuō)，可早期選擇保守治療方案，如抗生素治療，局部盆浴高錳酸鉀浸泡等。目前我們主張采用積極的手術(shù)治療。手術(shù)治療的關(guān)鍵是充分切除病變脫垂粘膜，盡量保存正常的尿道粘膜。脫垂的粘膜切除過(guò)少易導致復發(fā)，切除過(guò)多又可能引起尿道靜脈出血。手術(shù)方案主要有一線(xiàn)結扎改良法治療女性尿道粘膜脫垂癥、激光治療尿道粘膜脫垂癥、采用shurtleff的四象限法治療完全脫垂的尿道粘膜癥等。需要提高對本病的認識，明確診斷、積極治療，定期復查、隨訪(fǎng)至關(guān)重要。