幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

硬膜外麻醉在我國應用較廣，尤其在縣級醫院及基層醫院較普及。硬膜外麻醉有許多相關(guān)并發(fā)癥，其中硬膜外麻醉導管拔除困難甚至導管拔斷時(shí)有發(fā)生，現將相關(guān)報道總結如下：

一，病例資料

28歲產(chǎn)婦，G1P0G39+1W下腹脹痛5小時(shí)入院，既往體健，肥胖（BMI38kg/m2），診斷為G39+1W臨產(chǎn)G1P0 單活胎，擬在椎管內麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。患者凝血功能及血常規正常，脊柱無(wú)異常，入室開(kāi)放靜脈，常規監測NIBP SPO2 HR RR EKG，左側臥位下于L3-4間隙穿刺，穿刺較困難，三次才成功，出水尚通暢，給予0.5%左布2.2ml，置管不暢，勉強置入，留置導管深度為3cm備用，術(shù)中麻醉效果可，平面T8-S，術(shù)中順利取出一活男嬰，評分8分。術(shù)必拔管時(shí)發(fā)現拔管困難，立即采取穿刺時(shí)左側臥位屈膝再次試圖拔管失敗，請示上級，和患者及家屬溝通后決定帶管回病房再尋求合適時(shí)機拔管。家屬表示理解，妥善處理導管后送回病房。

次日病房采取穿刺時(shí)體位拔管仍失敗，硬膜外導管變細，放棄繼續拔管，請示上級，科內集體討論后決定患者回手術(shù)室左側臥位屈膝利多卡因局部浸潤麻醉下試圖拔管仍失敗，上級醫生采取中心靜脈穿刺包內擴張器穿過(guò)導管擴皮試圖拔管仍失敗。后請脊柱外科醫生會(huì )診，如拔管時(shí)硬膜外導管斷裂，立即進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)取出（與患者及家屬溝通后同意此方案）。脊柱外科醫生采取牽引脊柱，再緩慢持續用力牽引硬膜外導管拔管成功，可見(jiàn)導管明顯壓痕變細，未見(jiàn)打結。消毒穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料覆蓋，送回病房，一個(gè)月后隨訪(fǎng)未見(jiàn)明顯異常及后遺癥。

分析：此例患者肥胖，穿刺時(shí)困難，多次穿刺，置管不暢時(shí)未穿刺針和導管一起拔除重新穿刺置管，導致導管卡入關(guān)節突拔管困難，最后采用多種方法試圖拔管失敗，最終在骨科醫生牽引脊柱情況下拔管成功，實(shí)屬萬(wàn)幸。

二，硬膜外導管拔除困難的原因

1，導管置入過(guò)深、打結

目前一次性腰硬聯(lián)合穿刺包內硬膜外穿刺針有效長(cháng)度為8cm，一般穿刺成功后置入導管深度不超過(guò)5cm，臨床以2-4cm最佳，筆者以3.5cm為目標；超過(guò)7cm發(fā)生打結機會(huì )顯著(zhù)增加，而置管過(guò)短如小于2cm，拔除穿刺針時(shí)容易將導管帶出，導管留置長(cháng)度偏短或不在硬膜外腔內無(wú)法給藥。

2，導管盤(pán)繞在神經(jīng)根

置入過(guò)深導管可盤(pán)繞神經(jīng)根，表現為拔管時(shí)出現神經(jīng)根性痛，致拔管困難，不能盲目硬拔以免出現不可逆神經(jīng)并發(fā)癥。

3，導管嵌入骨縫或關(guān)節突

患者因素如肥胖或穿刺者因素穿刺角度過(guò)大，穿刺時(shí)困難，或穿刺后體位變動(dòng)至導管卡入關(guān)節突，此類(lèi)病例較多，本例就是如此。

4，導管被局部軟組織卡壓

局部肌肉痙攣、韌帶卡壓等致拔管困難。

三，硬膜外導管拔除困難的處理方法

1，首先向患者及家屬進(jìn)行醫患溝通避免患者不必要的擔心并取得其配合。

2，有條件情況下，可在拔管前進(jìn)行硬膜外導管造影后經(jīng)螺旋CT掃描了解硬膜外導管在患者體內具體情況。通過(guò)掃描、三維重建可得到滿(mǎn)意的三維影像資料。明確硬膜外導管在硬膜外腔是否圈結及嵌頓，再對患者采取有效拔管方法，避免出現新的并發(fā)癥或導致導管斷裂。

3，恢復穿刺時(shí)體位，常能解除卡壓順利拔管，若仍無(wú)法拔出，可在導管周?chē)欁⑸渚致樗幰跃徑庾蹬约∪函d攣強直后再試行拔管，也可使用鎮靜劑或少量肌松藥消除患者緊張情緒及肌張力過(guò)高，但應密切監護，必要時(shí)控制呼吸。

4，有人認為向導管內注入冰鹽水使導管受涼變硬回縮，即使拉力稍大一般也不易發(fā)生斷管，此法對導管嵌頓不緊的情況可能有效。

5，可將導管消毒包扎，留置導管3天或更長(cháng)時(shí)間。延期，間斷拔管，使組織和導管之間產(chǎn)生排異及炎癥反應，組織壞死離斷并形成竇道利于拔出。如病人可早期下床活動(dòng)，脊柱進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，椎體與椎體之間的協(xié)調運動(dòng)可解除對硬膜外導管壓迫而將其“擠”出，但此法必須強調需重視無(wú)菌保護穿刺點(diǎn)嚴格無(wú)菌操作，防止導管留置時(shí)間過(guò)長(cháng)而引起感染。

6，若留置數日仍無(wú)法拔出，可輔助熱敷、針灸、局麻浸潤后采用俯臥頭腳各低30度弓背姿勢，再一邊牽引上下半身，一邊外拔導管。

7，用7F中心靜脈導管擴張器（套鞘）做引導，因其材質(zhì)好不易折斷，前端無(wú)斜面，圓鈍，不易刺破硬膜外導管，同時(shí)又具有一定韌性，可以改變進(jìn)針?lè )较颍菀讛D進(jìn)小關(guān)節腔隙，可能使小關(guān)節間隙擴開(kāi)，解除嵌頓在骨間隙之間的導管脫離壓迫而被外力拔出。

8，手術(shù)取出，此法給患者帶來(lái)較大痛苦，增加雙方心理負擔，還有可能引發(fā)醫療糾紛，不到萬(wàn)不得已絕對不要采取此法。

小結：

總之對于可能出現拔管困難的患者應注意預防為主，在硬膜外置管困難時(shí)應將穿刺針連同導管一并拔出，遇到導管拔出困難時(shí)，不能強行拔管，操之過(guò)急，應根據具體情況，耐心等待拔管最佳時(shí)機。