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新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續發(fā)現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著(zhù)疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發(fā)現了此類(lèi)病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防止法》規定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理。
隨著(zhù)疾病認識的深入和診療經(jīng)驗的積累，我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》進(jìn)行了修訂，形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。


一、病原學(xué)特點(diǎn)
新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養時(shí)，2019-nCoV 96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細胞內發(fā)現，而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養需約6天。
對冠狀病毒理化特性的認識多來(lái)自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線(xiàn)和熱敏感，56℃ 30 分鐘、**、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和***等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)
（一）傳染源。
目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。**也可能成為傳染源。
（二）傳播途徑。
經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。
（三）易感人群。
人群普遍易感。

三、臨床特點(diǎn)
（一）臨床表現。
基于目前的流行病學(xué)調查，潛伏期1-14天，多為3-7天。
以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。
輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現。
從目前收治的病例情況看，多數患者預后良好，少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。
（二）實(shí)驗室檢查。
發(fā)病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見(jiàn)肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進(jìn)行性減少。
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
（三）胸部影像學(xué)。
早期呈現多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。

四、診斷標準
湖北以外省份：
（一）**。
結合下述流行病學(xué)史和臨床表現綜合分析：
1.流行病學(xué)史
（1）發(fā)病前14天內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；
（2）發(fā)病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽(yáng)性者）有接觸史；
（3）發(fā)病前14天內曾接觸過(guò)**市及周邊地區，或來(lái)自有病例報告社區的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
（4）聚集性發(fā)病。
2.臨床表現
（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
（2）具有上述肺炎影像學(xué)特征；
（3）發(fā)病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條。無(wú)明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現中的3條。

（二）**。
**，具備以下病原學(xué)證據之一者：
1.呼吸道標本或血液標本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；
2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。


湖北省：
（一）**。
結合下述流行病學(xué)史和臨床表現綜合分析：
1.流行病學(xué)史
（1）發(fā)病前14天內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；
（2）發(fā)病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽(yáng)性者）有接觸史；
（3）發(fā)病前14天內曾接觸過(guò)**市及周邊地區，或來(lái)自有病例報告社區的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
（4）聚集性發(fā)病。
2.臨床表現
（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
（2）具有上述肺炎影像學(xué)特征；
（3）發(fā)病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條。無(wú)明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現中的3條。

（二）臨床診斷病例。
**具有肺炎影像學(xué)特征者。

（三）**。
臨床診斷病例或**，具備以下病原學(xué)證據之一者：
1.呼吸道標本或血液標本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；
2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

五、臨床分型
（一）輕型。
臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現。
（二）普通型。
具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現。
（三）重型。
符合下列任何一條：
1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；
2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；
3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。
（四）危重型。
符合以下情況之一者：
1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；
2.出現休克；
3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

六、鑒別診斷     

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

七、病例的發(fā)現與報告
湖北省以外省份：
各級各類(lèi)醫療機構的醫務(wù)人員發(fā)現符合病例定義的**后，應立即進(jìn)行隔離治療，院內專(zhuān)家會(huì )診或主診醫師會(huì )診，仍考慮**，在2小時(shí)內進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報，并采集標本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，在確保轉運安全前提下盡快將疑似患者轉運至定點(diǎn)醫院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。
**連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），方可排除。

湖北省：
各級各類(lèi)醫療機構的醫務(wù)人員發(fā)現符合病例定義的**和臨床診斷病例后，應當立即進(jìn)行隔離治療，**和臨床診斷病例要單間隔離，對**和臨床診斷病例要盡快采集標本進(jìn)行病原學(xué)檢測。

八、治療
（一）根據病情確定治療場(chǎng)所。
1.疑似及**應在具備有效隔離條件和防護條件的定點(diǎn)醫院隔離治療，**應單人單間隔離治療，**可多人收治在同一病室。
2.危重型病例應盡早收入ICU治療。
（二）一般治療。
1.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內環(huán)境穩定；密切監測生命體征、指氧飽和度等。
2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細胞因子檢測。
3.及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。
4.抗病毒治療：目前沒(méi)有確認有效的抗病毒治療方法。可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬(wàn)U或相當劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）、洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韋林（成人首劑4g，次日每8小時(shí)一次，每次1.2g，或8mg/kg iv. 每8小時(shí)一次）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，同時(shí)要注意和其它藥物的相互作用。
5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
（三）重型、危重型病例的治療。
1.治療原則：在對癥治療的基礎上，積極防止并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。
2.呼吸支持：
(1)氧療：重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時(shí)評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解
(2)高流量鼻導管氧療或無(wú)創(chuàng )機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無(wú)創(chuàng )通氣。若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內病情無(wú)改善甚至惡化，應及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng )機械通氣。
(3)有創(chuàng )機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓<30cmH2O）進(jìn)行機械通氣，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。
(4)挽救治療：對于嚴重**S患者，建議進(jìn)行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。
3.循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監測。
4.其他治療措施
可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內（3～5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當于甲潑尼龍1～2mg/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì )延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調節劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染；可采用恢復期血漿治療；對有高炎癥反應的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。
患者常存在焦慮恐懼情緒，應加強心理疏導。
（四）中醫治療。
本病屬于中醫疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據病情、當地氣候特點(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。
1.醫學(xué)觀(guān)察期
臨床表現1：乏力伴胃腸不適
推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）
臨床表現2：乏力伴發(fā)熱
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）
2.臨床治療期
（1）初期：寒濕郁肺
臨床表現：惡寒發(fā)熱或無(wú)熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。
推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g
（2）中期：疫毒閉肺
臨床表現：身熱不退或往來(lái)寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。
推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g（后下）、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術(shù)10g
推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑
（3）重癥期：內閉外脫
臨床表現：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。
推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸
推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液
（4）恢復期：肺脾氣虛
臨床表現：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿(mǎn)，大便無(wú)力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）

九、解除隔離與出院標準

體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

十、轉運原則
按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》（試行）執行。

十一、醫院感染控制
嚴格按照我委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎方式中常見(jiàn)醫用防護用品使用范圍指引（試行）》的要求執行。

來(lái)源：國家衛生健康委員會(huì )