【經(jīng)驗】肺大泡所致的自發(fā)性氣胸的診療
2019-05-05 09:30
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：連珞宇
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 現在的胸腔鏡技術(shù)大大減少了肺大泡手術(shù)的創(chuàng )傷，并且可以讓病人達到快速康復，由此可見(jiàn)，一旦有癥狀一定要及時(shí)就醫，這樣才可以得到及時(shí)完整的診療，隨著(zhù)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，病人的手術(shù)所承受的痛苦會(huì )越來(lái)越小。
自發(fā)性氣胸是一種常見(jiàn)于青年人的危險疾病,多是由于肺部先天有肺大泡,大泡破裂后即產(chǎn)生自發(fā)性氣胸,這種病多見(jiàn)于瘦高型的青壯年,也可見(jiàn)于慢性結核病患者及塵肺、慢性阻塞性肺病的老年人。多為突發(fā)胸痛后氣促，輕者呼吸困難/胸悶，重者反常呼吸甚至死亡。以下結合筆者的一例診療病例詳細講解。
患者男，16歲，以“左側胸痛、氣促1天”為主訴入院。患者于入院前1天睡醒后突然出現左側胸痛，程度較輕，尚可忍受，咳嗽時(shí)加重，右側臥位時(shí)可減輕，無(wú)向他處放射，伴輕微胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、明顯氣促，無(wú)心悸、心前區疼痛，無(wú)噯氣、反酸，無(wú)嘔血、腹瀉、血便，無(wú)四肢冰冷、頭暈等其它不適，遂就診當地醫院，行胸部正位片檢查示“左側氣胸”，未予治療。1天來(lái)，患者感活動(dòng)后稍胸悶，有時(shí)感胸痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，為進(jìn)一步診治，就診我院，今門(mén)診擬“左側氣胸”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠較好，食納如常，大小便如常。既往身體健康。
入院查體：T：37℃ P：127次/分 R：20次/分 BP：140/88mmHg，神志清楚，步行入院，查體合作。皮膚粘膜無(wú)蒼白、黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，口唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，頸外靜脈無(wú)努張，甲狀腺未及腫大。胸部見(jiàn)專(zhuān)科情況。腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及氣過(guò)水音及血管雜音。神經(jīng)系統、脊柱四肢檢查未明顯異常體征。專(zhuān)科情況：氣管居中，胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬，左側呼吸運動(dòng)減弱，無(wú)皮下捻發(fā)感，左肺觸診語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，左肺叩診呈鼓音，右肺叩診呈清音，左肺呼吸音明顯減弱，右肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內0.5cm，無(wú)震顫及抬舉感，心相對濁音界無(wú)擴大，心律127次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音。
入院后在局麻下施行左側胸腔閉式引流（留置豬尾巴導管）術(shù)。患者取仰臥位，定位左鎖骨中線(xiàn)第2肋間為穿刺點(diǎn)，常規消毒、鋪巾，以1％利多卡因作局部浸潤麻醉，左手拇指固定穿刺處皮膚，右手持穿刺針(內吸2cm生理鹽水)，沿穿刺點(diǎn)緩慢進(jìn)針，保持注射器一定負壓，針尖稍指向后側方，沿肋骨上緣上方緩緩刺入，至抽到液體后停止進(jìn)針，進(jìn)針深度約5cm，由注射器末端送入鋼絲導芯約15cm，慢慢退出穿刺針，擴皮，放入豬尾巴導管，深度10cm，退出鋼絲導芯（未完全退出前即暫夾閉導管以免氣體進(jìn)入），接注射器，開(kāi)放導管，抽氣體后接水封瓶， 固定導管，3M膠布覆蓋。過(guò)程順利，患者無(wú)不適。咳嗽水封瓶見(jiàn)氣泡溢出。
下一步行胸部CT檢查：
結合胸部CT所示,可見(jiàn)明顯的肺大泡(肺尖處)和氣胸。遂在全麻下行胸腔鏡下左上肺大泡切除術(shù)+胸膜粘連松解術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)：患者麻醉成功后，取右側90°臥位，常規消毒鋪巾，于左腋前線(xiàn)第4肋間作一約5厘米的小切口，鈍性分開(kāi)胸壁肌層及壁層胸膜，經(jīng)小切口置入套管，胸腔鏡進(jìn)入左胸腔，探查見(jiàn)：左上肺葉肺尖部一個(gè)肺大泡，約3.0cm×2.0cm，大泡與壁層胸膜粘連，余肺部未見(jiàn)肺大泡。術(shù)中診斷：左上葉肺大泡。在胸腔鏡觀(guān)察下，以電鉤分離胸腔粘連；分別導入腔鏡用肺鉗及60＃endo-GIA，提起左肺上肺大泡，以一把60＃endo-GIA在肺大庖基底部邊緣鉗夾后，切除肺大庖，取出標本，檢查切緣為肺組織。檢查左胸腔見(jiàn)無(wú)異常滲血及氣泡溢出，于左腋前線(xiàn)第4肋間放置胸閉式引流管各一條且固定于皮膚。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，逐層縫合左胸切口各層。術(shù)程順利，術(shù)中出血少許，未輸血。
手術(shù)順利，術(shù)后復查胸片：
患者肺部復張良好，術(shù)后第3天順利拔管出院。
診療思路:
對于自發(fā)性氣胸患者，首先判斷是開(kāi)放還是閉合性氣胸，該患者無(wú)明顯外傷史，故是閉合性氣胸。其次判斷是否有張力性氣胸，張力性氣胸多有急促的呼吸困難，低飽和度血癥，嚴重者有明顯的三凹征，該患者入院后心律快，但飽和度尚可維持，氣促無(wú)明顯加劇，故暫不考慮張力性氣胸。但不管是否有合并張力性氣胸，對于氣胸的處理方法，首先都是行胸腔閉式引流術(shù)，及時(shí)排出胸腔氣體，亦可同時(shí)觀(guān)察胸腔是否出血，如合并進(jìn)行性血胸，需進(jìn)一步手術(shù)治療。同時(shí)，胸腔閉式引流術(shù)可以緩解病人癥狀，為下一步診療爭取時(shí)間。
胸痛是臨床常見(jiàn)的臨床癥狀,也是對臨床醫生來(lái)講很棘手的癥狀.一般胸痛的患者,先根據年齡劃分,如是老年人,常見(jiàn)冠心病、心絞痛、胸部惡性腫瘤等，如是年輕人，常見(jiàn)自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肋軟骨炎等。但不管對于年輕人還是老年人，臨床醫生碰到胸痛患者，一張常規胸片是很基礎的檢查。該患者當地醫院行胸片檢查發(fā)現氣胸，故自發(fā)性氣胸診斷明確。
患者自發(fā)性氣胸，合并明顯的肺大泡，如不手術(shù)治療以后會(huì )氣胸復發(fā)，故予手術(shù)處理。同時(shí)現腔鏡技術(shù)有創(chuàng )傷小、恢復快的特點(diǎn)，且手術(shù)安全性高，是患者的理想選擇。
總結：
結合本病的診療，是一個(gè)很典型的肺大泡所致的自發(fā)性氣胸的診療。患者的初始癥狀是因為肺大泡引起的氣胸，表現為胸痛/氣促，患者年輕，氣促不明顯，可有胸悶癥狀。此后及時(shí)就醫，拍片發(fā)現氣胸和肺大泡，在胸腔鏡手術(shù)下順利恢復，并健康出院。
現在的胸腔鏡技術(shù)大大減少了肺大泡手術(shù)的創(chuàng )傷，并且可以讓病人達到快速康復，由此可見(jiàn)，一旦有癥狀一定要及時(shí)就醫，這樣才可以得到及時(shí)完整的診療，隨著(zhù)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，病人的手術(shù)所承受的痛苦會(huì )越來(lái)越小。
患者男，16歲，以“左側胸痛、氣促1天”為主訴入院。患者于入院前1天睡醒后突然出現左側胸痛，程度較輕，尚可忍受，咳嗽時(shí)加重，右側臥位時(shí)可減輕，無(wú)向他處放射，伴輕微胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、明顯氣促，無(wú)心悸、心前區疼痛，無(wú)噯氣、反酸，無(wú)嘔血、腹瀉、血便，無(wú)四肢冰冷、頭暈等其它不適，遂就診當地醫院，行胸部正位片檢查示“左側氣胸”，未予治療。1天來(lái)，患者感活動(dòng)后稍胸悶，有時(shí)感胸痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，為進(jìn)一步診治，就診我院，今門(mén)診擬“左側氣胸”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠較好，食納如常，大小便如常。既往身體健康。
入院查體：T：37℃ P：127次/分 R：20次/分 BP：140/88mmHg，神志清楚，步行入院，查體合作。皮膚粘膜無(wú)蒼白、黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，口唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，頸外靜脈無(wú)努張，甲狀腺未及腫大。胸部見(jiàn)專(zhuān)科情況。腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及氣過(guò)水音及血管雜音。神經(jīng)系統、脊柱四肢檢查未明顯異常體征。專(zhuān)科情況：氣管居中，胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬，左側呼吸運動(dòng)減弱，無(wú)皮下捻發(fā)感，左肺觸診語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，左肺叩診呈鼓音，右肺叩診呈清音，左肺呼吸音明顯減弱，右肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內0.5cm，無(wú)震顫及抬舉感，心相對濁音界無(wú)擴大，心律127次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音。
入院后在局麻下施行左側胸腔閉式引流（留置豬尾巴導管）術(shù)。患者取仰臥位，定位左鎖骨中線(xiàn)第2肋間為穿刺點(diǎn)，常規消毒、鋪巾，以1％利多卡因作局部浸潤麻醉，左手拇指固定穿刺處皮膚，右手持穿刺針(內吸2cm生理鹽水)，沿穿刺點(diǎn)緩慢進(jìn)針，保持注射器一定負壓，針尖稍指向后側方，沿肋骨上緣上方緩緩刺入，至抽到液體后停止進(jìn)針，進(jìn)針深度約5cm，由注射器末端送入鋼絲導芯約15cm，慢慢退出穿刺針，擴皮，放入豬尾巴導管，深度10cm，退出鋼絲導芯（未完全退出前即暫夾閉導管以免氣體進(jìn)入），接注射器，開(kāi)放導管，抽氣體后接水封瓶， 固定導管，3M膠布覆蓋。過(guò)程順利，患者無(wú)不適。咳嗽水封瓶見(jiàn)氣泡溢出。
下一步行胸部CT檢查：
結合胸部CT所示,可見(jiàn)明顯的肺大泡(肺尖處)和氣胸。遂在全麻下行胸腔鏡下左上肺大泡切除術(shù)+胸膜粘連松解術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)：患者麻醉成功后，取右側90°臥位，常規消毒鋪巾，于左腋前線(xiàn)第4肋間作一約5厘米的小切口，鈍性分開(kāi)胸壁肌層及壁層胸膜，經(jīng)小切口置入套管，胸腔鏡進(jìn)入左胸腔，探查見(jiàn)：左上肺葉肺尖部一個(gè)肺大泡，約3.0cm×2.0cm，大泡與壁層胸膜粘連，余肺部未見(jiàn)肺大泡。術(shù)中診斷：左上葉肺大泡。在胸腔鏡觀(guān)察下，以電鉤分離胸腔粘連；分別導入腔鏡用肺鉗及60＃endo-GIA，提起左肺上肺大泡，以一把60＃endo-GIA在肺大庖基底部邊緣鉗夾后，切除肺大庖，取出標本，檢查切緣為肺組織。檢查左胸腔見(jiàn)無(wú)異常滲血及氣泡溢出，于左腋前線(xiàn)第4肋間放置胸閉式引流管各一條且固定于皮膚。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，逐層縫合左胸切口各層。術(shù)程順利，術(shù)中出血少許，未輸血。
手術(shù)順利，術(shù)后復查胸片：
患者肺部復張良好，術(shù)后第3天順利拔管出院。
診療思路:
對于自發(fā)性氣胸患者，首先判斷是開(kāi)放還是閉合性氣胸，該患者無(wú)明顯外傷史，故是閉合性氣胸。其次判斷是否有張力性氣胸，張力性氣胸多有急促的呼吸困難，低飽和度血癥，嚴重者有明顯的三凹征，該患者入院后心律快，但飽和度尚可維持，氣促無(wú)明顯加劇，故暫不考慮張力性氣胸。但不管是否有合并張力性氣胸，對于氣胸的處理方法，首先都是行胸腔閉式引流術(shù)，及時(shí)排出胸腔氣體，亦可同時(shí)觀(guān)察胸腔是否出血，如合并進(jìn)行性血胸，需進(jìn)一步手術(shù)治療。同時(shí)，胸腔閉式引流術(shù)可以緩解病人癥狀，為下一步診療爭取時(shí)間。
胸痛是臨床常見(jiàn)的臨床癥狀,也是對臨床醫生來(lái)講很棘手的癥狀.一般胸痛的患者,先根據年齡劃分,如是老年人,常見(jiàn)冠心病、心絞痛、胸部惡性腫瘤等，如是年輕人，常見(jiàn)自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肋軟骨炎等。但不管對于年輕人還是老年人，臨床醫生碰到胸痛患者，一張常規胸片是很基礎的檢查。該患者當地醫院行胸片檢查發(fā)現氣胸，故自發(fā)性氣胸診斷明確。
患者自發(fā)性氣胸，合并明顯的肺大泡，如不手術(shù)治療以后會(huì )氣胸復發(fā)，故予手術(shù)處理。同時(shí)現腔鏡技術(shù)有創(chuàng )傷小、恢復快的特點(diǎn)，且手術(shù)安全性高，是患者的理想選擇。
總結：
結合本病的診療，是一個(gè)很典型的肺大泡所致的自發(fā)性氣胸的診療。患者的初始癥狀是因為肺大泡引起的氣胸，表現為胸痛/氣促，患者年輕，氣促不明顯，可有胸悶癥狀。此后及時(shí)就醫，拍片發(fā)現氣胸和肺大泡，在胸腔鏡手術(shù)下順利恢復，并健康出院。
現在的胸腔鏡技術(shù)大大減少了肺大泡手術(shù)的創(chuàng )傷，并且可以讓病人達到快速康復，由此可見(jiàn)，一旦有癥狀一定要及時(shí)就醫，這樣才可以得到及時(shí)完整的診療，隨著(zhù)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，病人的手術(shù)所承受的痛苦會(huì )越來(lái)越小。
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