腸切除和吻合術(shù)的實(shí)操方法解析
2018-11-05 15:00
閱讀：27598
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：曾憲付
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 腸切除和吻合術(shù)是普通外科醫生執行的最常見(jiàn)和最重要的手術(shù)之一，需要外科醫生具備以各種方式成功進(jìn)行腸吻合的能力。
腸切除和吻合術(shù)是普通外科醫生執行的最常見(jiàn)和最重要的手術(shù)之一，需要外科醫生具備以各種方式成功進(jìn)行腸吻合的能力。
腸解剖
腸壁由四層組成：粘膜，粘膜下層，固有肌層和漿膜。粘膜下層是吻合術(shù)的“強度”層，必須包括在每個(gè)縫合線(xiàn)中，腸道的血管供應是通過(guò)腸系膜。腸系膜上動(dòng)脈產(chǎn)生弓狀系統，供給小腸和直腸。這種配置使腸的抗腸系膜邊界處于缺血的最高風(fēng)險。如果在腸的一側構建吻合口，則血液供應到達吻合口的腸系膜方面的距離將更短。然而，吻合術(shù)的抗腸系膜方面的血液供應必須在腸的抗腸系膜邊界上行進(jìn)相當長(cháng)的距離。這使得吻合術(shù)的抗腸系膜方面具有更高的缺血風(fēng)險。出于這個(gè)原因，建議在腸道的抗腸系膜邊界上進(jìn)行側對側和側對端吻合，而不是在可能的情況下偏向一側，以盡量減少缺血。
手術(shù)材料
腸切除術(shù)可以使用手術(shù)器械（刀或剪刀）或吻合器進(jìn)行橫切腸，以及血管密封裝置或縫線(xiàn)切割并結扎腸系膜。隨后的腸吻合術(shù)可以使用縫合線(xiàn)（手工縫合），吻合器或兩者的組合來(lái)進(jìn)行。外科醫生可以選擇任何類(lèi)型的縫合線(xiàn)，只要它們遵守吻合術(shù)的基本原則。對于成功的吻合術(shù)，沒(méi)有證明一種縫合材料優(yōu)于另一種縫合材料。理想的縫合線(xiàn)在整個(gè)愈合過(guò)程中提供足夠的拉伸強度，同時(shí)最小化局部組織反應。單個(gè)縫合線(xiàn)的特征各不相同，但一般而言，用于腸吻合的可吸收縫線(xiàn)保持拉伸強度2至3周，并在2至3個(gè)月后通過(guò)水解吸收。不可吸收的縫線(xiàn)在整個(gè)愈合過(guò)程中保持其拉伸強度。。單絲縫線(xiàn)以最小的阻力穿過(guò)組織，但與編織縫合相比，需要打更多的外科結防止線(xiàn)結滑脫。
常用的不可吸收縫合線(xiàn)包括絲，尼龍和聚丙烯材質(zhì)。這些編織和單絲縫合線(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)與它們的可吸收縫合線(xiàn)相同。然而，由于其編織性質(zhì)，絲質(zhì)線(xiàn)具有可能造成感染增加的缺點(diǎn)。
基本原則
注重細節有助于確保成功。成功腸吻合術(shù)的基本原則包括：吻合口良好的血液供應，在術(shù)中主要通過(guò)醫生主觀(guān)判斷，盡管有一些輔助手段可用（例如，多普勒，CT掃描等）。腸切口處的輕快或脈動(dòng)性出血表明灌注充分。如果缺乏這樣現象，需要延長(cháng)切除邊緣。腸管吻合過(guò)程中必須注意確保吻合沒(méi)有張力。充分游離吻合口的近端和遠端使得吻合操作更容易并且防止術(shù)后過(guò)度緊張。吻合口持續的緊張可以引起缺血，這將導致吻合失敗。在重吻合過(guò)程中精心的組織操作和細致的技術(shù)是至關(guān)重要的。細致的技術(shù)需要粘膜內翻，確保縫合時(shí)兩側吻合的均勻邊距、針距整齊劃一。
腸切除
確定病理區域后，應在傷口處放置無(wú)菌毛巾，以防止在手術(shù)過(guò)程中出現溢出。擬切除部分應包括病理區域，同時(shí)盡量減少切除邊緣以保持長(cháng)度。稍微傾斜地橫切，使腸系膜邊緣比反腸系膜邊緣長(cháng)。這確保了吻合的抗腸系膜方面的強大血液供應。腸切斷可以用線(xiàn)性吻合器完成。當使用訂書(shū)機時(shí)，在建議的橫切線(xiàn)下夾住腸系膜以使其變薄。用拇指保護腸道的同時(shí)，外科醫生用食指的尖端將稀疏的腸系膜顯露出來(lái)。使用電烙制造小的腸系膜缺陷。將腸夾放置在病理區域的兩側并且略微傾斜于腸，從而有利于抗腸系膜邊界。然后用手術(shù)刀將腸切斷。在橫切前，通常還用腸夾（壓碎或非破碎）控制樣本的末端，以防止腸內容物溢出。在腸橫切后，以與前述相同的方式進(jìn)行腸系膜分裂。
吻合術(shù)
除腸切除術(shù)之外，需要采用吻合手術(shù)重建胃腸連續性，除非計劃進(jìn)行造口術(shù)。醫生需要掌握吻合技巧。吻合術(shù)可以用間斷縫縫合操作。將留置縫合線(xiàn)置于腸的兩端的腸系膜邊界處以方便對位和定向。然后放置全厚度間斷的縫合線(xiàn)以接近腸壁的邊緣，注意確保粘膜外翻。線(xiàn)性吻合術(shù)，如果使用吻合器切斷腸道，則左右吻合重建開(kāi)始于在腸系膜邊緣附近快速移除一部分吻合線(xiàn)。
端對端吻合器重建通常用于結腸直腸或上胃腸吻合術(shù)。如果將釘合的端對端吻合術(shù)用于結腸直腸吻合術(shù)，患者必須處于截石位。通過(guò)肛門(mén)放置端對端吻合（EEA）大小測定器，以確定患者解剖結構將容納的最大尺寸的吻合器。通常，使用剛性直腸鏡或柔性乙狀結腸鏡來(lái)檢查釘合的結腸直腸吻合術(shù)的釘線(xiàn)。在進(jìn)行周?chē)鷻z查后，通常通過(guò)將鹽水灌入骨盆，壓迫近端結腸，并輕輕吹入空氣通過(guò)示波器進(jìn)行泄漏測試。骨盆中的氣泡表明有泄漏。可以通過(guò)間斷縫合來(lái)修復小泄漏。較大的泄漏需要取消吻合來(lái)予以消除。
腸解剖
腸壁由四層組成：粘膜，粘膜下層，固有肌層和漿膜。粘膜下層是吻合術(shù)的“強度”層，必須包括在每個(gè)縫合線(xiàn)中，腸道的血管供應是通過(guò)腸系膜。腸系膜上動(dòng)脈產(chǎn)生弓狀系統，供給小腸和直腸。這種配置使腸的抗腸系膜邊界處于缺血的最高風(fēng)險。如果在腸的一側構建吻合口，則血液供應到達吻合口的腸系膜方面的距離將更短。然而，吻合術(shù)的抗腸系膜方面的血液供應必須在腸的抗腸系膜邊界上行進(jìn)相當長(cháng)的距離。這使得吻合術(shù)的抗腸系膜方面具有更高的缺血風(fēng)險。出于這個(gè)原因，建議在腸道的抗腸系膜邊界上進(jìn)行側對側和側對端吻合，而不是在可能的情況下偏向一側，以盡量減少缺血。
手術(shù)材料
腸切除術(shù)可以使用手術(shù)器械（刀或剪刀）或吻合器進(jìn)行橫切腸，以及血管密封裝置或縫線(xiàn)切割并結扎腸系膜。隨后的腸吻合術(shù)可以使用縫合線(xiàn)（手工縫合），吻合器或兩者的組合來(lái)進(jìn)行。外科醫生可以選擇任何類(lèi)型的縫合線(xiàn)，只要它們遵守吻合術(shù)的基本原則。對于成功的吻合術(shù)，沒(méi)有證明一種縫合材料優(yōu)于另一種縫合材料。理想的縫合線(xiàn)在整個(gè)愈合過(guò)程中提供足夠的拉伸強度，同時(shí)最小化局部組織反應。單個(gè)縫合線(xiàn)的特征各不相同，但一般而言，用于腸吻合的可吸收縫線(xiàn)保持拉伸強度2至3周，并在2至3個(gè)月后通過(guò)水解吸收。不可吸收的縫線(xiàn)在整個(gè)愈合過(guò)程中保持其拉伸強度。。單絲縫線(xiàn)以最小的阻力穿過(guò)組織，但與編織縫合相比，需要打更多的外科結防止線(xiàn)結滑脫。
常用的不可吸收縫合線(xiàn)包括絲，尼龍和聚丙烯材質(zhì)。這些編織和單絲縫合線(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)與它們的可吸收縫合線(xiàn)相同。然而，由于其編織性質(zhì)，絲質(zhì)線(xiàn)具有可能造成感染增加的缺點(diǎn)。
基本原則
注重細節有助于確保成功。成功腸吻合術(shù)的基本原則包括：吻合口良好的血液供應，在術(shù)中主要通過(guò)醫生主觀(guān)判斷，盡管有一些輔助手段可用（例如，多普勒，CT掃描等）。腸切口處的輕快或脈動(dòng)性出血表明灌注充分。如果缺乏這樣現象，需要延長(cháng)切除邊緣。腸管吻合過(guò)程中必須注意確保吻合沒(méi)有張力。充分游離吻合口的近端和遠端使得吻合操作更容易并且防止術(shù)后過(guò)度緊張。吻合口持續的緊張可以引起缺血，這將導致吻合失敗。在重吻合過(guò)程中精心的組織操作和細致的技術(shù)是至關(guān)重要的。細致的技術(shù)需要粘膜內翻，確保縫合時(shí)兩側吻合的均勻邊距、針距整齊劃一。
腸切除
確定病理區域后，應在傷口處放置無(wú)菌毛巾，以防止在手術(shù)過(guò)程中出現溢出。擬切除部分應包括病理區域，同時(shí)盡量減少切除邊緣以保持長(cháng)度。稍微傾斜地橫切，使腸系膜邊緣比反腸系膜邊緣長(cháng)。這確保了吻合的抗腸系膜方面的強大血液供應。腸切斷可以用線(xiàn)性吻合器完成。當使用訂書(shū)機時(shí)，在建議的橫切線(xiàn)下夾住腸系膜以使其變薄。用拇指保護腸道的同時(shí)，外科醫生用食指的尖端將稀疏的腸系膜顯露出來(lái)。使用電烙制造小的腸系膜缺陷。將腸夾放置在病理區域的兩側并且略微傾斜于腸，從而有利于抗腸系膜邊界。然后用手術(shù)刀將腸切斷。在橫切前，通常還用腸夾（壓碎或非破碎）控制樣本的末端，以防止腸內容物溢出。在腸橫切后，以與前述相同的方式進(jìn)行腸系膜分裂。
吻合術(shù)
除腸切除術(shù)之外，需要采用吻合手術(shù)重建胃腸連續性，除非計劃進(jìn)行造口術(shù)。醫生需要掌握吻合技巧。吻合術(shù)可以用間斷縫縫合操作。將留置縫合線(xiàn)置于腸的兩端的腸系膜邊界處以方便對位和定向。然后放置全厚度間斷的縫合線(xiàn)以接近腸壁的邊緣，注意確保粘膜外翻。線(xiàn)性吻合術(shù)，如果使用吻合器切斷腸道，則左右吻合重建開(kāi)始于在腸系膜邊緣附近快速移除一部分吻合線(xiàn)。
端對端吻合器重建通常用于結腸直腸或上胃腸吻合術(shù)。如果將釘合的端對端吻合術(shù)用于結腸直腸吻合術(shù)，患者必須處于截石位。通過(guò)肛門(mén)放置端對端吻合（EEA）大小測定器，以確定患者解剖結構將容納的最大尺寸的吻合器。通常，使用剛性直腸鏡或柔性乙狀結腸鏡來(lái)檢查釘合的結腸直腸吻合術(shù)的釘線(xiàn)。在進(jìn)行周?chē)鷻z查后，通常通過(guò)將鹽水灌入骨盆，壓迫近端結腸，并輕輕吹入空氣通過(guò)示波器進(jìn)行泄漏測試。骨盆中的氣泡表明有泄漏。可以通過(guò)間斷縫合來(lái)修復小泄漏。較大的泄漏需要取消吻合來(lái)予以消除。
版權聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- ·肺癌患者再發(fā)淋巴瘤的綜合治療
熱點(diǎn)圖文
-
帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療需要多模式、多學(xué)科的綜合治療策略。結合...[詳細]
-
流行性感冒的治療研究
流感治療的當前狀況與挑戰盡管已有多種抗病毒藥物和治療手段，流感治療仍面臨病...[詳細]
