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　　乙狀結腸扭轉系閉拌性結腸梗阻，盡管對于該疾病治療已有不斷發(fā)展，但其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。特別是大于70歲的高齡患者，由于基礎疾病多，機體儲備能力和代償功能差，對應激耐受力明顯低于青壯年患者，疾病相關(guān)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率會(huì )進(jìn)一步增高。因此，如何安全有效地進(jìn)行高齡乙狀結腸扭轉的急診處置仍然是結直腸外科醫生非常關(guān)注的問(wèn)題。本文通過(guò)總結上海長(cháng)海醫院多年來(lái)高齡乙狀結腸扭轉患者的診治體會(huì )，形成一套安全有效的高齡乙狀結腸扭轉患者急診處置策略及治療經(jīng)驗。

　　臨床資料

　　一、一般資料

　　2000年1月至2011年12月共收治14例高齡乙狀結腸扭轉患者，年齡70～93 （79.1士7.2）歲，其中男性11例，女性3例。所有患者均伴基礎疾病，包括原發(fā)性高血壓病、2型糖尿病、心律失常、冠心病、慢性支氣管炎及肝癌等。其就診癥狀均為腹痛腹脹伴肛門(mén)停止排氣排糞。出現癥狀來(lái)我院就診時(shí)間2472(38.3士12.1)h。

　　二、診療策略

　　本組患者影像學(xué)檢查見(jiàn):腹部立位片見(jiàn)扭轉段腸管顯著(zhù)擴大，呈馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸拌，其余結腸及小腸也表現為不同程度的擴張;腹部CT見(jiàn)左下腹乙狀結腸系膜連同其血管糾集扭曲.形成漩渦狀。擬診乙狀結腸扭轉后，按診療流程子以完善檢查及給子治療，見(jiàn)圖1。

　　三、腸鏡下減壓復位術(shù)

　　結腸鏡復位前用總量2000～3000 ml生理鹽水多次低壓清潔灌腸。電子結腸鏡采用雙人操作法，患者先取曲髓、屈膝的左側臥位，此后根據需要改變體位至仰臥位，在仔細辨認腸腔的前提下循腔進(jìn)鏡減壓復位。所有患者均在腸鏡下減壓復位成功，操作時(shí)間30～65 （47.1士10.3 ) min，無(wú)一例行急診手術(shù)治療，無(wú)一例發(fā)生腸鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及死亡。術(shù)后2～84個(gè)月，有4例(28.6%)患者因乙狀結腸扭轉復發(fā)再次就診我院。均再次行腸鏡下復位成功。

　　四、討論

　　乙狀結腸扭轉是導致結腸絞窄最常見(jiàn)的原因，其發(fā)生率存在種族差異，這可能與乙狀結腸及系膜解剖差異有關(guān)。乙狀結腸扭轉高齡患者常見(jiàn)，可能與高齡患者容易便秘，腸腔內成型糞便聚積進(jìn)而誘發(fā)扭轉發(fā)生有關(guān)。此外，盆腔腫瘤和既往腹部手術(shù)史也是誘發(fā)乙狀結腸扭轉的高危因索。乙狀結腸扭轉若不及時(shí)妥善處理，可導致結腸穿孔引發(fā)糞性腹膜炎，故是結直腸外科的一個(gè)急癥，若處理不當后果嚴重。

　　高齡乙狀結腸扭轉患者預后與疾病分期、基礎條件、治療配合程度等多種因索相關(guān)。因此，改善這類(lèi)患者最重要的因索在于早期診斷和妥善處理，可以顯著(zhù)降低這類(lèi)患者疾病相關(guān)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，而早期準確診斷是急診妥善處理的前提。體格檢查可以發(fā)現腹部不對稱(chēng)性膨隆，并伴有壓痛，腸鳴音活躍。腹部立位片和cT在乙狀結腸扭轉的早期診斷中具有十分重要的作用。

　　乙狀結腸扭轉后，大量糞水聚集于腸腔內，同時(shí)腸道細菌不斷產(chǎn)氣，腸腔內壓力不斷增高，可導致腸壁微循環(huán)障礙，而系膜血管的機械性扭轉導致血栓形成會(huì )進(jìn)一步加劇組織缺血。腸壁各層組織中載膜層對缺血耐受性最差，一旦腸載膜機械屏障損害，將會(huì )發(fā)生細菌和內毒索易位。隨著(zhù)疾病進(jìn)一步進(jìn)展，腸壁肌層受損引起腸道動(dòng)力功能障礙。此外，扭轉近端結腸山于回盲瓣的作用，導致第二處結腸閉拌的形成，進(jìn)一步加劇腹脹甚至導致腹腔間隙綜合征的發(fā)生，故必須盡早打破上述惡性病理生理學(xué)循環(huán)，以達到有效救治的目的。因此，一旦確診乙狀結腸扭轉，若無(wú)壞死穿孔征象，首選腸鏡下減壓復位術(shù)，以糾正惡性病理生理學(xué)狀態(tài)。在木組資料中，乙狀結腸扭轉復位成功率高達100%。我們的體會(huì )是:通過(guò)低壓灌腸清潔遠端直腸，在距離肛緣15～20cm處往往可見(jiàn)結腸載膜呈螺旋狀扭曲的第1個(gè)扭轉位點(diǎn)，辨清腸腔后較易通過(guò)該扭轉點(diǎn)，隨之可見(jiàn)顯著(zhù)擴張的腸腔，同時(shí)合并大量積氣積液，此時(shí)應徹底吸盡擴張乙狀結腸內的氣體和糞水，改善腸壁缺血、減輕酸中毒及減少細菌內毒索易位、促進(jìn)該段腸道動(dòng)力功能的恢復，同時(shí)也縮短結腸長(cháng)度，為通過(guò)第2個(gè)扭轉位點(diǎn)創(chuàng )造條件。順利通過(guò)第2個(gè)扭轉點(diǎn)是成功完成扭轉減壓復位的又一關(guān)鍵，在通過(guò)該扭轉點(diǎn)后，仍需繼續進(jìn)鏡，盡可能地吸盡近端結腸腔內糞水，爭取插至盲腸。對擴張的結腸徹底減壓，縮小腸腔，促進(jìn)擴張腸腔的動(dòng)力恢復是治療成功的關(guān)鍵。必要時(shí)可在2～3d后再次進(jìn)行腸鏡減壓達到治療目的。此外，在復位過(guò)程中看到血性糞水、黏膜呈紫紅色等懷疑有腸壁壞死者，操作應特別當心，鏡頭不能觸及此處，必要時(shí)停止腸鏡復位改為開(kāi)腹手術(shù)。

　　盡管腸鏡是高齡乙狀結腸扭轉患者的首選治療措施，但手術(shù)在這類(lèi)患者急診治療中仍具有十分重要的地位。特別是對于已發(fā)生壞死穿孔的病例，手術(shù)是唯一可能改善患者預后的手段。但對于高齡患者，急診一期吻合并不建議。有學(xué)者報道雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療乙狀結腸扭轉安全可行，特別對于乙狀結腸扭轉的高齡患者尤為適合。但前提是必須使用腸鏡對擴張腸管進(jìn)行減壓。木組資料中所有高齡患者均行結腸鏡下減壓復位成功而無(wú)急診手術(shù)患者，無(wú)一例出現并發(fā)癥或死亡，這提示，通過(guò)必要的腸鏡操作前準備，高齡乙狀結腸扭轉患者的結腸鏡復位成功率高，安全性要遠優(yōu)于急診手術(shù)，并為擇期行一期乙狀結腸切除吻合術(shù)創(chuàng )造了條件，避免結腸造口，從而改善患者生活質(zhì)量。此外，結腸鏡檢查還可以排除腫瘤等其他因索導致的結腸梗阻。盡管木組資料中有4例患者發(fā)生乙狀結腸扭轉復發(fā)，但再次行結腸鏡下減壓復位均獲成功。對于乙狀結腸扭轉高齡患者的急診治療策略而言，若無(wú)腸壞死穿孔征象，首選結腸鏡下減壓復位，并可反復行結腸鏡下減壓復位，若發(fā)現腸壞死或無(wú)法行腸鏡下復位，應急診手術(shù)治療。