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　　骨盆髓臼區域是軟骨肉瘤等惡性腫瘤的高發(fā)區域，該區域解剖結構復雜、重要臟器多、血運豐富。骨盆惡性腫瘤的切除和重建，出血多、手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且很難達到安全的外科邊界。因此，雖然骨盆腫瘤切除重建的保肢治療已成為主流，但是半骨盆截肢術(shù)仍是重要的治療手段。

　　傳統的半骨盆截肢術(shù)為后側臀大肌皮瓣覆蓋創(chuàng )面。但在很多情況下，后側臀大肌皮瓣無(wú)法使用，前側皮瓣覆蓋的半骨盆截肢術(shù)就很好的彌補了這一不足。前側皮瓣半骨盆截肢術(shù)應用股血管束為蒂、股四頭肌為主的大腿前側肌皮瓣來(lái)覆蓋臀后部的軟組織缺損，覆蓋面積大、肌皮瓣血運好，使得臀后部和骶骼關(guān)節區域較大腫瘤廣泛切除后的大面積軟組織缺損覆蓋成為可能。

　　一、病例選擇

　　病例選擇行前側皮瓣半骨盆截肢術(shù)的標準：(1)骨盆區域骨及軟組織惡性腫瘤，侵及范圍較大行局部切除無(wú)法達到廣泛的外科邊界，需行半骨盆截肢者；(2)腫瘤侵及或反應區達到臀大肌區域皮膚或皮下；(3)臀大肌皮瓣區域內有前次腫瘤手術(shù)通道，可能造成腫瘤污染；(4)半骨盆截肢連帶髓骼關(guān)節切除(經(jīng)骶骨半骨盆截肢)的病例(圖1)。

　　二、一般資料

　　圖1男，30歲，骶骨軟骨肉瘤多次術(shù)后復發(fā) a 骨盆正位X線(xiàn)片示骼骨軟骨肉瘤(術(shù)后復發(fā))包塊占據整個(gè)骼骨和髓關(guān)節外側，向下達到股骨大轉子水平，部分腫瘤繞過(guò)大切跡進(jìn)入盆腔；b增強C下示臀部腫瘤侵及大部分臀大肌，反應區達到皮下，虛線(xiàn)顯示切除范圍；c  MRl示臀大肌受侵，腫瘤反應區達到皮下，但前方骼血管束在腫瘤反應區外；d血管造影顯示骼血管束及股血管束通暢

　　三、手術(shù)方法

　　手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行患者側臥位，消毒范圍上界達乳頭水平，包括軀干及骨盆的腹背側，會(huì )陰部及整個(gè)患側下肢。前方切口沿骼嵴向下至骼前上棘，轉向大腿外側至骸上囊上緣水平橫過(guò)前方至大腿內側，沿內側中線(xiàn)向上至大腿根部，繞過(guò)會(huì )陰、肛門(mén)至臀后正中旁(圖2a)。后方切口為繞過(guò)骼后上棘至骶后正中，向下并與繞至臀后的前方切口相連(圖 2b)。

　　圖2前側皮瓣半骨盆截肢術(shù)手術(shù)切口示意圖a前方切口顯示保留股四頭肌肌皮瓣的范圍b后方切口切口應能夠切除原手術(shù)瘢痕

　　首先取骨盆處前方切口，切開(kāi)腹壁肌肉并將腹膜推向對側，顯露腹膜后結構。結扎并切斷骼內動(dòng)、靜脈，游離骼外動(dòng)、靜脈至腹股溝水平，骶髂關(guān)節水平切斷腰大肌和前方組成股神經(jīng)的神經(jīng)根。從髂前上棘向下，切開(kāi)闊筋膜，從股外側肌后緣游離至股骨干，橫過(guò)骸上囊上緣切斷股四頭肌，大腿內側從骨薄肌后緣向深部游離，從股血管神經(jīng)束深面進(jìn)行游離，經(jīng)股內側肌后緣至股骨干。遠端水平股骨內后側結扎切斷股動(dòng)、靜脈，結扎股深血管束后，整體掀起大腿前方股四頭肌為主的股動(dòng)、靜脈為血管蒂的肌皮瓣直至腹股溝水平(圖3)。皮瓣下方游離恥骨聯(lián)合及恥骨支，盆內結扎并切斷閉孔血管、神經(jīng)束，切開(kāi)恥骨聯(lián)合臀后部游離骶棘肌顯露患側骶骨后部，切斷骶棘韌帶和梨狀肌，游離骶前組織，結扎處理臀上、下血管束，套人鋼絲鋸從骶前孔外側水平截斷骶骨(圖4)。盆內切斷骶結節韌帶、閉孔內肌、盆底肌肉和其他相連組織.取下半骨盆及下肢。

　　圖4顯露患側骶骨后部，游離開(kāi)骸前組織，套入鋼絲鋸從骶前孔外側水平截斷骶骨

圖5前側股四頭肌肌皮瓣覆蓋臀后部創(chuàng )面

　　骨蠟封閉骶骨松質(zhì)骨截骨面，充分止血后用前方股四頭肌皮瓣包裹覆蓋后方缺損區(圖5)，放置引流后逐層閉合切口。

　　術(shù)后充分引流，保持會(huì )陰部清潔，抗生索使用1周以上、皮瓣血運好者2周愈合后拆線(xiàn)，絕對臥床至軟組織愈合后下地活動(dòng)。術(shù)后腫瘤標木剖面顯示腫瘤侵及臀區軟組織范圍。

　　四、治療體會(huì )

　　針對應用前側皮瓣半骨盆截肢術(shù)，我們有如下初步的體會(huì ):

　　(一)當腫瘤侵及髓骼關(guān)節，需從骶骨截骨時(shí)，因操作位于臀大肌皮瓣根部，視野較差且容易影響臀大肌皮瓣血運，不建議使用后側皮瓣。因此，前側皮瓣半骨盆截肢術(shù)并非完全因為后側皮瓣不可使用，而可能只是因為前側皮瓣血運更好、視野更好、骶髂區操作更方便。

　　(二)股四頭肌肌皮瓣的遠端一般可切取至骸骨上緣水平，此長(cháng)度的股四頭肌肌皮瓣翻轉至臀后部，nj覆蓋至骼骨翼最上端甚至再高出5 cm、向內超過(guò)中線(xiàn)的皮膚缺損。術(shù)中注意肌皮瓣不肩牽拉過(guò)緊，以免影響遠端血運。

　　(三)骼骨腫瘤當軟組織包塊較大時(shí)，常常會(huì )超過(guò)坐骨大切跡占據坐骨大孔，甚至包過(guò)髓骼關(guān)節達到HE}骨邊緣區域。在該區域截骨時(shí)，應充分顯露骶骼關(guān)節及HE}骨前后區域，從骶骨區截骨(建議截骨線(xiàn)選在HE}前孔的稍外方)，這樣可完整切除腫瘤而不至于造成骶髂關(guān)節處腫瘤破損。截骨前，應先在根部游離并結扎骼內動(dòng)、靜脈(骼內血管主要供血區域將被解除)，以防止造成難以控制的臀上動(dòng)脈等分支的出血、腰HE}神經(jīng)根亦可在出孔處切斷、

　　(四)當腫瘤軟組織包塊位于或達到恥骨支范圍時(shí)，常常在腹股溝區域腫塊與股血管、神經(jīng)束關(guān)系緊密，血管束游離困難或易造成外科邊界不足，此種情況下建議慎用前側皮瓣半骨盆截肢術(shù)

　　(五)后側切口切至肛門(mén)周?chē)鷷r(shí)，應離開(kāi)肛門(mén)3cm以上，以減少術(shù)后污染和便于保護肛門(mén)括約肌

　　總之，前側皮瓣半骨盆截肢術(shù)同傳統的后側皮瓣覆蓋相比，雖操作稍復雜，但對于某些病例，為廠(chǎng)達到腫瘤學(xué)的廣泛切除，這種手術(shù)方法是最佳的選擇。而在另一些情況下，雖然此兩種術(shù)式均可使用，但應用前側皮瓣半骨盆截肢術(shù)，會(huì )給術(shù)中操作帶來(lái)方便、使外科邊界更易獲得、術(shù)后并發(fā)癥更少。

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