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    一、膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為膽囊結石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）

    行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。

    1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。
    2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區壓痛，Murphy's征（+）；
    3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結石。
    4.實(shí)驗室檢查：血常規檢查顯示白細胞總數升高，中性粒細胞百分比升高，偶見(jiàn)血清總膽紅素及結合膽紅素增高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高。

    （三）治療方案的選擇。

    根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。

    行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。

    （四）標準住院日為≤7天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.0膽囊結石合并膽囊炎。
    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）明確診斷及入院常規檢查≤2天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規、尿常規、大便常規；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；
    （3）腹部超聲；
    （4）心電圖、胸部X線(xiàn)平片。

    2.根據患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲心動(dòng)圖、腹部CT等。

    （七）使用抗菌等藥物選擇與使用時(shí)機。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關(guān)標本送培養，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術(shù)指征者應進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。

    3.盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院≤3天。

    1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。
    3.術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。
    4.輸血：根據術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    5.病理學(xué)檢查：切除標本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復3-4天。

    1.必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質(zhì)。
    2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.嚴密觀(guān)察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。
    4.術(shù)后飲食指導。

    （十）出院標準。

    1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。
    2.恢復肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食。
    3.實(shí)驗室檢查基本正常。
    4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），可門(mén)診拆線(xiàn)。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)前合并其他基礎疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。
    3.術(shù)中發(fā)現肝膽管結石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應路徑。
    4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉入相應路徑。

    二、膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為膽囊結石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0）

    行開(kāi)腹膽囊切除術(shù) （ICD-9-CM-3:51.22）

    患者姓名：       性別：    年齡：    門(mén)診號：        住院號：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   標準住院日：≤7天

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