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    一、醫生怎么了？

    "人們說(shuō)現在是內科大夫開(kāi)大處方、拿回扣，外科大夫收紅包，你怎么看這個(gè)現象？"

    "這種現象的確存在，可能還比較普遍。我們先來(lái)粗略地估算一下醫院消瘦100元的藥品，其中各方面大約拿多少錢(qián)。我們以單獨定價(jià)的所謂新藥為例，相關(guān)研究表明，在這一百元中，藥廠(chǎng)平均拿不到40%,批發(fā)商拿不到10%,剩下的50%被醫院、以及包括醫生在內的相關(guān)個(gè)人拿走了，其中醫院大約拿走35%.其余15%被包括醫生在內的相關(guān)人員以回扣形式拿走了。"

    "相關(guān)人員？除了醫生還有哪些人能拿回扣？"

    "數量不少呢！醫院內部有如下人員：醫院主要領(lǐng)導、藥劑科主任、藥劑師、藥品庫管員、科室主任、劃價(jià)處相關(guān)人員、藥房出納、醫院財務(wù)負責人。**施行藥品招標采購制度后，由于大量**機構的介入，招標辦主任、衛生局局長(cháng)、藥事委員會(huì )的相關(guān)委員，全都進(jìn)了需要公關(guān)的名單，拿回扣的相關(guān)人員也明顯增加。"

    "醫院的這些行政人員為什么也能拿回扣？比如藥房出納？"

    "藥房出納是一個(gè)很關(guān)鍵的環(huán)節，他負責給醫藥代表每月開(kāi)出單據，統計哪些醫生開(kāi)了多少藥。每月月底，醫藥代表會(huì )根據這一單據為醫生結算'回扣',這一工作業(yè)內稱(chēng)為'統方'。"

    "原來(lái)如此，為什么相關(guān)**官員也拿回扣呢？"

    "如果不打通衛生局局長(cháng)、招標辦主任這些環(huán)節，藥廠(chǎng)可能連參與競標的資格也沒(méi)有，參與了很可能也不能中標，中標了也可能'死標'".

    "聽(tīng)你這么講，我倒真懷疑有關(guān)**部門(mén)推行各種管制措施的真實(shí)動(dòng)機了，他們到底是為了減輕患者負擔還是為了謀取尋租受益，怎么幾乎每一個(gè)管制措施最終的結果總是相關(guān)**部門(mén)受益而患者受損呢？真沒(méi)想到醫生開(kāi)出的藥方養活了這么多人！"

    "扭曲的醫療體制在漫長(cháng)的歲月中已經(jīng)培養了一個(gè)龐大的醫藥分利階層。他們分布在醫院、**主管部門(mén)，還有制藥行業(yè)，醫藥批發(fā)企業(yè)。多數國有醫院都養著(zhù)一大群閑人，醫院里許多后勤干部一家三代在醫院，后勤正式工不干活，全由醫院出錢(qián)請臨時(shí)工。

    而**主管部門(mén)則利用手中的審批或檢查權為自己謀取私利。聽(tīng)說(shuō)鄭筱萸一案了吧？他們那上千萬(wàn)的不明收入從何而來(lái)？據說(shuō)一個(gè)新藥從獲得新藥批號到獲得單獨定價(jià)權公關(guān)費用需要數百萬(wàn)，每年批準數千個(gè)這種所謂的"新藥",總共需要多少公關(guān)費啊？

    中國有五千來(lái)家藥廠(chǎng)、一萬(wàn)來(lái)家藥品批發(fā)商，而成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟國家一般不過(guò)幾十家。假如醫生真的合理用藥了，可以肯定將有百分之九十的藥廠(chǎng)、批發(fā)商關(guān)門(mén)！

    所有上述這些人事實(shí)上都由醫生開(kāi)出的處方養活著(zhù)。而所有這些費用最終都落到患者頭上。其中一部分通過(guò)公費醫療制度又轉嫁到了納稅人身上。其中醫生拿到的并不是大頭，可罵名倒全由醫生承擔了。"
 

作者朱恒鵬：經(jīng)濟學(xué)博士，中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所當代西方理論經(jīng)濟研究室，研究員。研究方向：產(chǎn)業(yè)組織理論、衛生巾濟學(xué)。

    二、醫生不應該是天使嗎

    “醫生拿回扣、收紅包是一個(gè)普遍現象吧？看來(lái)醫生的道德水平的確大大下降了。”

    “我不同意這種說(shuō)法。根本就不存在道德滑坡這回事！

    從根本上看，引導人們行為的是利益而不是道德。在經(jīng)濟學(xué)看來(lái)，法律也好，道德也罷，都是人們在交往和合作中，為協(xié)調相互利益關(guān)系而達成的一些制度安排。這些制度的基本功能是規范個(gè)體的自利行為，降低交往的成本，實(shí)現各方利益的最大化。

    經(jīng)濟學(xué)有關(guān)人性的基本假設是，個(gè)人總是在所面對的約束條件下追求個(gè)人受益的最大化。有人稱(chēng)之為"人性自私"假設。許多人從不同的角度抨擊經(jīng)濟學(xué)的這一基本假設，但還沒(méi)有人能夠推翻它。

    '人性自私'假設并不是斷定人必定自私而不可能利他，更不是鼓吹人們應當自私自利。說(shuō)穿了，這一假設只不過(guò)是基于一個(gè)誰(shuí)都明白的常識：沒(méi)有什么能保證人人無(wú)私，也沒(méi)有什么能保證某個(gè)人事事無(wú)私。既然如此，人們在考慮制度安排時(shí)當然就只能從人有可能為惡的低調假設著(zhù)眼，而不能把制度安排建立在人性永善的高調假設上。所謂"害人之心不可有，防人之心不可無(wú)"就是這個(gè)意思。因此制度安排的出發(fā)點(diǎn)只能是：你如果無(wú)私、利他，當然再好不過(guò)；假使你出于利己之心，制度安排也可以使你的行為實(shí)際上有利于、而不是有害于社會(huì )福祉。

    由此我們不難理解現代經(jīng)濟學(xué)的一個(gè)基本結論：制度安排決定受益分配規則，受益分配規則決定了個(gè)人的激勵機制，而激勵機制決定了個(gè)人的行為，所有個(gè)人的行為合在一起決定了全社會(huì )的經(jīng)濟績(jì)效。這一基本原理意味著(zhù)任何人的行為都是當事人在既定的制度安排下追求利益極大化的結果。所以在經(jīng)濟學(xué)家看來(lái)，只有不合理的制度安排，而沒(méi)有不合理的個(gè)人行為選擇。

    因此，不是醫生的道德水平出了問(wèn)題，而是我們這個(gè)社會(huì )的激勵機制出了問(wèn)題。"

    "醫生從事的是救死扶傷的職業(yè)，他們不應該品德高尚嗎？他們不應該是天使嗎？"

    "哪個(gè)職業(yè)不應該是天使？**官員不應該是嗎？他們的決策影響著(zhù)許多人的命運，這份責任比救死扶傷輕嗎？法官的判決決定了一個(gè)人的自由、尊嚴甚至生命，這份責任輕嗎？媒體的報道或廣告事關(guān)人們是否可以了解真相，事關(guān)一個(gè)人乃至一些人的名譽(yù)、尊嚴甚至命運，這份責任輕嗎？大巴司機的行為決定了幾十個(gè)人的安全乃至幾十個(gè)家庭的幸福，這份責任輕嗎？農民是否使用劇毒農藥，影響著(zhù)許多人的健康乃至生命，這份責任輕嗎？

    如果醫生應該是天使，誰(shuí)又可以不是？"

    "你的意思是……？"

    “道德高尚與否只能看其行為而不是思想或言論，什么樣的行為是道德高尚的行為？當然是那些增進(jìn)社會(huì )福祉的行為。我并不否認道德的巨大作用。但作為一個(gè)經(jīng)濟學(xué)者，我更相信這樣的信條：不信任任何人的品德，不懷疑任何人的理性。

    上面我們已經(jīng)講了，從根本上看，引導人們行為選擇的是利益取向，而非道德取向。我不能確定人們會(huì )不會(huì )為了所謂的道德或良心從事某一行為，但是我相信他的利害得失計算會(huì )誘使他從事某一行為。如果一個(gè)醫術(shù)精湛、工作負責、完全根據患者的利益決定自己的行為的醫生即能夠獲得充分的社會(huì )尊重并過(guò)上體面的物質(zhì)生活，我相信絕大多數醫生的理性會(huì )引導他這樣工作。反過(guò)來(lái)，如果一個(gè)行為規范的醫生過(guò)的卻是清貧的生活，而一個(gè)損害患者利益、拿回扣、收紅包的醫生卻過(guò)著(zhù)優(yōu)裕的生活。你怎么指望醫生像天使一樣工作？

    說(shuō)的更通俗一些，一個(gè)社會(huì )是不是道德社會(huì )的重要體現是什么？是那些行為增進(jìn)社會(huì )福祉的人過(guò)著(zhù)更為體面的生活！這種體面既包括精神上的、也包括物質(zhì)上的。只有這樣，我們才能激勵大家做道德高尚的人！你說(shuō)是不是？如果在一個(gè)社會(huì )中道德高尚的人卻過(guò)著(zhù)清貧的生活，而道德水平一般的人卻過(guò)著(zhù)富裕的生活，你認為這個(gè)社會(huì )是個(gè)道德社會(huì )嗎？換句話(huà)說(shuō)，一個(gè)道德社會(huì )的重要體現是好人得好報，壞人得壞報！何謂好報，除了得到足夠的社會(huì )尊重外，由高收入所保障的體面的物質(zhì)生活也是必不可少的。只有這樣，我們才能保證醫生能夠像我們所希望的那樣工作。也只有這樣，我們才能保證一代代的優(yōu)秀青年愿意成為一名視救死扶傷為己任的醫生。"