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    麻醉用藥屬于一種相對獨特的用藥方式，它通常需要在較短的手術(shù)過(guò)程中使用多種藥物。然而，任何藥物的使用都可能導致嚴重的過(guò)敏和類(lèi)過(guò)敏反應。隨著(zhù)醫療技術(shù)水平的提高，該類(lèi)反應的發(fā)生率在全球范圍內呈上升趨勢，已引起各發(fā)達國家的廣泛重視，也使得過(guò)敏和類(lèi)過(guò)敏反應成為目前國際麻醉界的研究熱點(diǎn)之一。本文著(zhù)重就麻醉中的這兩種反應的反應機制、產(chǎn)生誘因、臨床現狀和研究進(jìn)展進(jìn)行初探。

    一 、反應機制

    被致敏的機體再次接觸相同的變應原，因免疫應答過(guò)強而導致?lián)p傷的過(guò)程統稱(chēng)為超敏反應。1963 年Coombs 和Cell 根據反應的發(fā)生速度、發(fā)病機制和臨床特征將超敏反應分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Ⅰ-Ⅲ型由抗體介導，可經(jīng)血清被動(dòng)轉移，反應發(fā)生較慢，稱(chēng)為“遲發(fā)型”超敏反應。而我們臨床麻醉過(guò)程中出現的主要是Ⅰ型超敏反應，又稱(chēng)過(guò)敏反應，是指機體再次接觸抗原后迅速發(fā)生的、導致組織損傷的免疫反應。它在四種超敏反應中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現癥狀，具有明顯個(gè)體差異和遺傳背景。其發(fā)生反應的過(guò)程為：外源性或內源性變應原刺激機體單核吞噬系統（淋巴結、肝、脾等）而引起漿細胞反應，產(chǎn)生特異性反應素——IgE，IgE 分子附著(zhù)于肥大細胞或嗜堿粒細胞的IgE 受體，由此可使機體處于致敏狀態(tài)，當機體再次接觸同種變應原時(shí)，附著(zhù)于肥大細胞的IgE 與特異性變應原橋聯(lián)，激發(fā)相關(guān)細胞釋放過(guò)敏介質(zhì)，從而觸發(fā)整個(gè)變態(tài)反應。

    在過(guò)敏反應中，致敏和激發(fā)是兩個(gè)不可缺少的階段，釋放過(guò)敏介質(zhì)是肥大細胞和嗜堿粒細胞，介質(zhì)有組胺、緩激肽、慢反應物質(zhì)、嗜酸粒細胞趨化因子，其病理改變以毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮和嗜酸粒細胞浸潤為主要特點(diǎn)。

    類(lèi)過(guò)敏反應是一種無(wú)免疫系統參與的，由化學(xué)性或藥理性介導的，首次用藥即表現出與過(guò)敏反應相似癥狀的臨床反應。它系藥物直接刺激肥大細胞和嗜堿粒細胞而釋放大量組胺，由此產(chǎn)生過(guò)敏反應樣癥狀。最近Mertes 提出：非免疫介導的類(lèi)過(guò)敏反應中，僅有嗜堿粒細胞被激活。但此觀(guān)點(diǎn)還有待證實(shí)。可誘發(fā)類(lèi)過(guò)敏反應癥狀的藥物包括阿片類(lèi)藥、肌松藥、硫噴妥鈉、丙泊酚等。其主要介導物質(zhì)是組胺，癥狀表現與組胺濃度有關(guān)：組胺濃度小于或等于1ng/ml，無(wú)癥狀；1~2ng/ml，僅有皮膚反應；大于3ng/ml，出現全身反應；大于100ng/ml，出現嚴重全身反應，主要表現為心血管及呼吸系統癥狀。

    二、 誘 因

    在目前有關(guān)過(guò)敏反應和類(lèi)過(guò)敏反應的研究中，國內尚無(wú)大樣本的權威資料。由于過(guò)敏反應本身是一種臨床綜合癥，可由免疫復合物或補體所介導，伴有各種不同的病理過(guò)程，其誘因各不相同。而因藥物引起的，可被稱(chēng)為“醫源性過(guò)敏”常見(jiàn)致敏觸發(fā)物如下：

    1 .麻醉藥

    （1） 肌松劑

    為術(shù)中此類(lèi)反應的最常見(jiàn)誘因，主要是引起過(guò)敏反應，以琥珀膽堿、羅庫溴銨和維庫溴銨常見(jiàn)。

    （2 ）麻醉鎮痛藥

    嗎啡引起組胺釋放可達100%，多見(jiàn)于類(lèi)過(guò)敏反應。

    （3 ）局部麻醉藥

    酯類(lèi)局麻藥普魯卡因較易引起過(guò)敏反應，其分解代謝產(chǎn)物——氨苯甲酸具有高度抗原性和復合性。酰胺類(lèi)則少見(jiàn)。

    （4） 靜脈麻醉藥

    偶見(jiàn)過(guò)敏反應，主要尤其賦形劑誘發(fā)。如丙泊酚乳劑和依托咪酯乳劑中的油酸鈉、卵磷脂、大豆油及甘油。

    2.術(shù)中治療用藥

    （1 ）魚(yú)精蛋白

    魚(yú)精蛋白為肝素拮抗劑，從蛙魚(yú)類(lèi)精子中提取，直接誘發(fā)細胞釋放組胺。糖尿病人長(cháng)期服用含魚(yú)精蛋白的胰島素，過(guò)敏反應發(fā)生率增高。

    （2） 骨粘和劑

    人工關(guān)節骨粘又稱(chēng)丙烯酸類(lèi)粘和劑，為一高分子聚合物，由于單體成分太多容易產(chǎn)生過(guò)敏反應，主要對心血管影響較大。

    （3 ）抗生素

    青霉素和頭孢類(lèi)藥物仍為主要原因。

    3 .擴容劑

    （1 ）全血

    在血型無(wú)誤，交叉配合試驗陰性的輸全血病例中，約有3%病人可能發(fā)生非溶血性變態(tài)反應，與病人的過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。

    （2 ）血漿代用品

    包括血漿蛋白、人工膠體液（右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉）均可能誘發(fā)類(lèi)過(guò)敏反應，但血定安多發(fā)，且容易發(fā)生在慢性炎癥、老年病人及過(guò)敏體質(zhì)病人。

    在國外相關(guān)報道中，Lawxenaire 發(fā)現在1997-1998 年產(chǎn)昌國發(fā)生的467 例過(guò)敏反應中，居前兩位的是肌松劑（69.2%）和乳膠（12.1%）；肌松劑中占前兩位的是琥珀膽堿和羅庫溴銨。Mertes 通過(guò)研究1999-2000 年期間發(fā)生在法國的518 例過(guò)敏或類(lèi)過(guò)敏反應中，導致過(guò)敏反應最常見(jiàn)的誘因是肌松劑（58.2%），其次為乳膠（16.7%）和抗生素（15.1%），再次為膠體（4.0%），鎮靜催眠藥（3.4%）和阿片類(lèi)藥物（1.3%）。在引起過(guò)敏反應的肌松劑中，羅庫溴按（43.1%）和琥珀膽堿（22.6%）位列前兩位，其次為阿曲庫銨（19.0%）和維庫溴銨（8.5%），隨后為潘庫溴銨（3.0%），美維松（2.6%）和順式阿曲庫銨（0.6%）。

    肌松劑因其特殊的分子結構式成為致敏原。所有肌松劑都是季銨化合物，無(wú)需與大的載體分子結合或半抗原化，直接可與肥大細胞和嗜堿業(yè)細胞表面的IgE 分子發(fā)生交聯(lián)，誘發(fā)過(guò)敏反應。而美維松化學(xué)結構屬芐異喹啉類(lèi)化合物，其起效時(shí)有三種結構（順-順、順-反、反-反），不易于IgE 分子發(fā)生交聯(lián)。先天性脊柱裂、長(cháng)期留置導尿患者和醫療工作者中高發(fā)乳膠過(guò)敏。對存在異質(zhì)性和對食物或對某些水果（鱷梨、水蜜桃、香蕉、無(wú)花果、栗子、榛子、西瓜、菠蘿、番木瓜等）不耐受的患者，其發(fā)生乳膠過(guò)敏的概率大大高于肌松劑過(guò)敏的發(fā)生率。此外，無(wú)論是過(guò)敏還是類(lèi)過(guò)敏反應中，女性發(fā)病率都在男性的一倍以上，這主要是因為女性大量接觸化妝品所致。

    總的來(lái)說(shuō)，由于近年來(lái)對致敏性相對較少的天然藥物的使用日見(jiàn)減少，而取代以可形成半抗原的合成藥物的大量使用，同時(shí)隨著(zhù)用藥方法的不規范，不同藥物之間交叉過(guò)敏的增加，以及大量新藥的引入，使得藥物的過(guò)敏和類(lèi)過(guò)敏反應發(fā)生率逐年上升。

    三、 臨床癥狀

    藥物過(guò)敏反應或類(lèi)過(guò)敏反應癥狀常在注藥后1~5min 內出現，表現為急性的反應，80%以上來(lái)勢兇猛，有的來(lái)不及搶救即已死亡。主要表現集中在心血管、皮膚和呼吸系統：

    1. 心血管系統

    病人首先面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安，冷汗，心悸。接著(zhù)胸悶，心律失常，脈率細速，血壓迅速下降甚至神志不清，深度休克。這是由于組胺促使毛細血管通透性增加，血管內液體大量外滲所致。

    2. 皮膚系統

    患者可出現皮膚潮紅，瘙癢，風(fēng)團樣皮疹或一過(guò)性血管性水腫。這主要是患者血管內液體喪失嚴重，靜脈回流受阻所致。

    3. 呼吸系統

    開(kāi)始感覺(jué)咽喉部發(fā)癢，咳嗽，噴嚏，聲音嘶啞，檢查時(shí)可見(jiàn)咽喉部水腫，迅速出現喘息，喉梗阻，頑固性支氣管痙攣，呼吸急促，嚴重紫紺，甚至肺水腫。

    值得指出的是：過(guò)敏反應和類(lèi)過(guò)敏反應并不能僅僅依賴(lài)臨床癥狀區分。目前國際通行做法是將過(guò)敏反應臨床癥狀分為4 級：Ⅰ級：僅僅出現皮膚癥狀；Ⅱ級：出現明顯的但尚無(wú)生命危險的癥狀，包括皮膚反應，低血壓（血壓下降30%伴其它不可解釋的心動(dòng)過(guò)速）；Ⅲ級：出現威脅生命的癥狀，包括心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，心律失常及嚴重的氣道痙攣；Ⅳ級：循環(huán)無(wú)效，心肺驟停。當用此標準來(lái)比較臨床癥狀的嚴重程度時(shí)，過(guò)敏反應的臨床表現大大重于類(lèi)過(guò)敏反應。大多數過(guò)敏反應的臨床表現屬于Ⅱ，Ⅲ級，多表現為心血管系統受損和支氣管痙攣；而類(lèi)過(guò)敏反應多屬于Ⅰ級，主要表現為皮膚癥狀。類(lèi)似的是，同樣是過(guò)敏反應，由肌松劑和抗生素引起的臨床癥狀的嚴重程度往往超過(guò)了由乳膠引起的癥狀。

    四、診斷標準

    過(guò)敏反應的診斷主要依靠臨床病史及皮膚試驗和/或IgE 測試結果。確診還是依賴(lài)實(shí)驗室檢查，包括皮膚過(guò)敏試驗，嗜堿粒細胞釋放組胺實(shí)驗，針對乳膠和肌松劑的特異性的放射免疫吸附試驗，以及致敏物的測定試驗，而類(lèi)過(guò)敏反應的診斷還主要依賴(lài)于排除法。

    由于最近有研究認為，IgE 介導的過(guò)敏反應同時(shí)可激活肥大細胞和嗜堿粒細胞，而非免疫介導的類(lèi)過(guò)敏反應僅有嗜堿粒細胞被激活。肥大細胞被激活時(shí)可釋放類(lèi)胰蛋白酶、原貯存的組胺、以及新合成的血管活性因子。考慮到人類(lèi)肥大細胞中類(lèi)胰蛋白酶含量是嗜堿粒細胞的300~700 倍，所以Fisher 認為血漿中類(lèi)胰蛋白酶濃度的顯著(zhù)增加，可以作為是肥大細胞被廣泛激活的顯著(zhù)標志。因此，盡管胰蛋白酶在某些情況下也會(huì )增高，但當其濃度大于25ug/l 時(shí)，可以作為麻醉中發(fā)生過(guò)敏反應的一個(gè)高敏感性指標，也可以作為鑒別過(guò)敏和類(lèi)過(guò)敏反應的依據之一。但這還有待進(jìn)一步證實(shí)。

    五、預 防

    對于過(guò)敏反應而言，必須強調預防為主，最好是預先發(fā)現和減少潛在的危險。

    （1）術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)，應詳細詢(xún)問(wèn)患者的病史，包括花粉、食物以及各種藥物過(guò)敏史。
    （2）疑過(guò)敏病例，盡量避免可能誘發(fā)過(guò)敏反應的藥物，必要時(shí)應對高危人群進(jìn)行系+系統篩查。
    （3）使用容易致敏藥物前，做好搶救準備，急救設備與藥物應處于隨時(shí)備用狀態(tài)。
    （4）嚴格掌握用藥適應征，不用容易導致過(guò)敏藥物，對必須使用已知致敏藥物時(shí)，應先脫敏。并在用藥前使用預防性藥物。
    （5）預防性藥物包括H1 受體拮抗劑（仙特敏、苯海拉明），H2 受體拮抗劑（西咪替丁，雷尼替丁）和皮質(zhì)類(lèi)固醇（潑尼松）
    （6）隨著(zhù)認識的提高，醫療工作者、先天性脊柱裂和長(cháng)期留置導尿的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應警惕乳膠過(guò)敏。術(shù)中可能接觸乳膠環(huán)境（包括呼吸氣囊、呼吸機回路、面罩、乳膠手套、止血帶、針筒內芯、靜脈補液通路等）都應避免。

    六、處 理

    臨床醫師在圍手術(shù)期中需要使用各種藥物，因此遇到藥物過(guò)敏反應或變態(tài)反應的機會(huì )較多，一旦發(fā)生藥物過(guò)敏，往往來(lái)勢兇猛，必須爭分奪秒搶救才有可能挽回生命。

    1 .輕度過(guò)敏反應

    出現尋麻疹和血壓輕度下降，一般停藥后病情緩解，并使用抗過(guò)敏藥物。出現哮喘可用茶堿類(lèi)藥。如果是遲發(fā)性過(guò)敏反應應留診觀(guān)察數小時(shí)。

    2 .中度過(guò)敏反應

    除全身尋麻疹外尚有脈速、心律失常、低血壓與氣急，治病給H2 受體拮抗劑與β受體激動(dòng)劑，如異丙腎上素吸入、多巴酚丁胺、腎上腺素靜脈注射，必要時(shí)使用微泵維持。同時(shí)給予皮質(zhì)激素氫化考的松、地塞米松、甲基強的松龍等。

    3. 重度過(guò)敏反應

    病情進(jìn)展迅速，即刻或數小時(shí)危及生命，最初表現手足腫脹，伴呼吸循環(huán)癥狀，迅速演變至休克，喉頭水腫，支氣管痙攣而出現呼吸困難、肺水腫，致生命垂危。在補充容量抗休克的同時(shí)，應立即糾正氣道阻塞，必要時(shí)氣管插管機械通氣，保持氣道通暢，靜脈注射激素、β受體激動(dòng)劑、氨茶堿、腎上腺素。密切注意心律變化，隨時(shí)做好心肺腦復蘇準備，必須就地搶救，爭分奪秒，不可耽誤時(shí)機。

    總體而言，雖然過(guò)敏反應和類(lèi)過(guò)敏反應在麻醉中常出現，但其絕大多數僅僅表現為皮膚癥狀；真正具有生命威脅的患者僅占手術(shù)總量的1/5000~1/10000。由于沒(méi)有藥物可以絕對預防過(guò)敏反應，麻醉醫生應提高警惕，一旦發(fā)生此類(lèi)反應，處理時(shí)要果斷、迅速、堅決，并力爭對過(guò)敏反應可能的變應原在術(shù)中和術(shù)后做徹底調查