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  2016年，重慶入選國家分級診療試點(diǎn)城市。記者采訪(fǎng)發(fā)現，重慶綦江區去年初率先在隆盛鎮推廣家庭醫生簽約服務(wù)，在家庭醫生的基礎上探索出“駐村醫生”模式。一年來(lái)，在助推分級診療工作上取得一定成效。但通過(guò)梳理綦江的醫改實(shí)踐不難發(fā)現，落實(shí)分級診療工作在基層依舊面臨著(zhù)全科醫生缺口大、醫保杠桿作用不明顯、雙向轉診缺乏配套細則、基層藥品種類(lèi)不足等多重掣肘。

  重慶綦江試點(diǎn)分級診療

  初顯成效

  隨著(zhù)城鎮化進(jìn)程的推進(jìn)，年輕力壯的紛紛外出打工，留在農村的多數是老人和兒童。他們在身體出現健康異常后，常常不知道如何就醫、到哪兒就醫或者選擇哪個(gè)醫院和科室。除此外，在診療過(guò)程中，也容易因為誤解造成醫患**。基層老百姓缺乏一個(gè)“指路”的醫生朋友。如今，這一現象在重慶基層得到改善。

  重慶市一些區縣先行先試，紛紛開(kāi)展以分級診療為導向的醫療集團、醫療聯(lián)合體、協(xié)作醫療及一體化醫療改革。服務(wù)體系布局的優(yōu)化、醫療機構上下聯(lián)動(dòng)和分工協(xié)作的激勵措施、基層首診和急慢分治的保障性制度、以患者為核心的引導政策、標準化的醫療行為規范與監管等成為各地試點(diǎn)的主題。

  早在2015年，綦江區人民醫院、綦江區中醫院為牽頭單位，結合“三級四區”醫療服務(wù)體系建設規劃，分別聯(lián)合4個(gè)中心鎮衛生院，每個(gè)中心鎮衛生院輻射帶動(dòng)周邊鎮衛生院，自上而下組成醫療聯(lián)合體開(kāi)展分級診療工作。目前，綦江區初步形成“大病不出區 小病不出鎮（街道） 康復在社區（村）”的就醫格局。

  前些日子，63歲的綦江區隆盛鎮石渠村村民王興蘭不小心摔了一跤，導致肱骨骨折，急需送到上一級醫院手術(shù)。得益于醫聯(lián)體建設，綦江區中醫院對口支援隆盛鎮衛生院，患者被及時(shí)送至中醫院進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)過(guò)3天的治療，下轉回衛生院進(jìn)行康復治療。“放在以前，患者家屬、衛生院都要四處聯(lián)系接收醫院，這樣耗費了大量時(shí)間，有可能延誤病情，現在這些時(shí)間都省下來(lái)了，大家也更安心了。”隆盛鎮中心衛生院院長(cháng)王宇說(shuō)，老百姓更愿意相信大醫院，很多怕下轉后得不到好的治療，這是分級診療落實(shí)過(guò)程中面臨的障礙之一。通過(guò)老百姓熟悉的“家庭醫生”做工作，部分村民也意識到康復治療期沒(méi)必要在大醫院，回到衛生院更方便實(shí)惠。

  患者王興蘭的兒子吳華果拿出兩張中醫院和衛生院的住院醫藥費專(zhuān)用收據，分別顯示花費13788.36元和 3243.16元。“這次節約了五六千元的住院費，深刻體會(huì )到了分級診療政策的實(shí)惠。”吳華果說(shuō)，如果沒(méi)有上下轉診，還要花掉很多冤枉錢(qián)。

  從“家庭醫生”到“駐村醫生”

  撬動(dòng)分級診療

  “衛生院臨床醫生不僅是‘家庭醫生’，更是‘駐村醫生’”。隆盛鎮中心衛生院的醫生蒲曉東說(shuō)。家庭醫生不能坐等患者上門(mén)，而是組建服務(wù)團隊，提供主動(dòng)連續的***。他認為，只有走村入戶(hù)，掌握老百姓的身體健康情況，才能更大程度改善基層百姓就醫的盲目性，提高百姓對基層醫生的信任度，最后才能逐步實(shí)現首診在基層、雙向轉診的目標。

  據了解，重慶市計劃在2017年全面啟動(dòng)家庭醫生簽約服務(wù)工作。綦江區衛生計生委主任張家倫介紹，隆盛鎮從2016年3月開(kāi)始試點(diǎn)家庭醫生簽約服務(wù)，按照“一名醫生搭配一名鎮衛生院公衛人員一名鄉村醫生一名計生專(zhuān)干”的模式，組建8個(gè)家庭醫生醫療組，每組負責兩至三個(gè)村（居），對隆盛鎮18個(gè)村（居）實(shí)行分片負責制。

  根據簽約協(xié)議規定，“家庭醫生”必須定期給簽約村民體檢，尤其是簽約對象中的殘疾人、老年人、慢性病患者，如果他們要求***，“家庭醫生”必須隨叫隨到，當病情需要轉到大醫院診治時(shí)，應幫助村民轉診預約。“家庭醫生”這種點(diǎn)對點(diǎn)、零距離、全方位的醫療保健服務(wù)受到基層老百姓的歡迎。

  2017年，綦江區計劃開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)的街鎮實(shí)現全覆蓋，實(shí)施家庭醫生簽約服務(wù)32.58萬(wàn)人，常住人口簽約覆蓋率達40%，其中城鎮常住人口簽約覆蓋率30%，實(shí)現11.92萬(wàn)城鎮居民簽約家庭醫生，農村地區常住人口簽約覆蓋率50%，實(shí)現20.66萬(wàn)農村居民簽約家庭醫生，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達60%以上，建卡貧困戶(hù)、計劃生育特殊家庭簽約服務(wù)實(shí)現全覆蓋。

  家庭醫生簽約服務(wù)面臨多重掣肘

  截至今年2月底，綦江區已組建家庭醫生簽約服務(wù)團隊154個(gè)，團隊人員總數467人，城鎮簽約1642人，覆蓋率為0.41%，農村簽約3387人，覆蓋率0.70%，重點(diǎn)人群簽約2915人，覆蓋率1.70%。數據顯示，目前家庭醫生簽約服務(wù)工作雖然取得成效，但仍然呈現“叫好不叫座”的局面。究其原因，業(yè)內人士分析，目前全科醫生缺口大、醫保杠桿作用不明顯、雙向轉診缺乏配套細則、基層藥品種類(lèi)不足等多重掣肘。

  一是全科醫生缺口大，制約分級診療的落實(shí)。在基層，百姓最需要全科醫生，有研究報告顯示，目前全國全科醫生比例約為5.6%，而在英國、加拿大等國家，這一數字為50%以上。以綦江隆盛鎮中心衛生院為例，該院在臨床行醫的醫生13名，其中有8名醫生參與家庭醫生服務(wù)工作，這其中僅2名為全科醫生。鎮中心衛生院院長(cháng)王宇說(shuō)，現實(shí)工作中，醫院對全科醫生的需求為18名。

  二是醫保杠桿作用不明顯。綦江區衛計委主任張家倫指出，現行的醫保制度對社區首診、雙向轉診沒(méi)有明確的限制，不足以推動(dòng)分級診療。根據起付點(diǎn)費用標準，有些地區三二一級醫院可報銷(xiāo)比例的最大極差不過(guò)10%，報銷(xiāo)差別沒(méi)多大，患者寧可多花一點(diǎn)錢(qián)去大醫院看病。

  三是缺乏統一的轉診標準制度和監督機制。張家倫指出，當前我國的轉診體系各地區標準不一，而且沒(méi)有明確的向上轉診和向下轉診的標準，造成轉診系統混亂、雙向轉診標準的不完善，易導致醫療行為的不規范，很難明確哪些疾病、哪種病發(fā)程度需要轉診。此外，轉診制度也缺乏明確的監督管理機制，難以對醫患保三方的行為進(jìn)行約束，因此不可避免地影響到分級診療制度的有序開(kāi)展。

  對此，專(zhuān)家認為，應制定適合我國國情的分級診療的標準和規范，使各地各級醫療機構對分級診療有章可循，避免隨意性，縮小不同地區之間的差異性，使基本醫療服務(wù)逐步達到同質(zhì)化和分級診療標準化。

  四是基層用藥范圍過(guò)窄。“有時(shí)患者不愿來(lái)衛生院看病，不僅和缺少人才有關(guān)，有時(shí)候也和少藥的現狀有關(guān)。”王宇告訴記者，曾有一名醫生的小孩急性傷口感染，急需一種抗感染的藥物，然而衛生院沒(méi)有，只能緊急將孩子送至上級醫院，基層經(jīng)常缺藥、少藥，尤其是許多慢性病的治療用藥不在基本藥物目錄內。基層醫療衛生機構藥物的缺乏使許多患者不得不選擇在大醫院就診，嚴重阻礙了分級診療的落實(shí)。鑒于此，應改善基層藥物目錄，使基層用藥目錄與大醫院目錄同疇，確保患者特別是慢性病患者在大醫院診斷和治療方案確定后，轉回基層醫療機構接受治療和管理，能夠滿(mǎn)足其用藥需求。