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  近期，中辦國辦轉發(fā)《意見(jiàn)》，要求公立醫院藥品采購逐步實(shí)行“兩票制”,即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次***，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次***。之前國辦印發(fā)的醫改2016年重點(diǎn)工作任務(wù)也提出，綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行“兩票制”.

  藥價(jià)虛高受詬病已久，在流通環(huán)節實(shí)施的“兩票制”能帶來(lái)什么改變？能否降低虛高藥價(jià)？

  壓縮代理消瘦層層加價(jià)環(huán)節

  據人民日報報道，近日，福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室下發(fā)通知，明確藥品耗材供貨生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)不執行“兩票制”,將進(jìn)入“黑名單”,被取消供貨或配送資格。福建可看作是全國真正實(shí)行“兩票制”最早的省份。

  至今，已有12個(gè)省份***了實(shí)施“兩票制”的相關(guān)政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。

  “兩票制”為何如此受關(guān)注？從藥企來(lái)說(shuō)，“兩票制”改變了流通環(huán)節利益分配格局。在我國，藥品消瘦主要有兩種模式，一是自主消瘦，一是代理消瘦。一部分大藥企有自己的消瘦渠道，可以直接售藥到醫院、藥店等終端。大部分生產(chǎn)企業(yè)采用代理消瘦模式，經(jīng)過(guò)層層代理，最終消瘦到醫院或零售藥店等，再賣(mài)到患者手中。代理消瘦模式中，從生產(chǎn)企業(yè)到醫院或藥店，經(jīng)過(guò)了層層代理，層層加價(jià)，中間經(jīng)過(guò)三票、四票甚至更多票，出廠(chǎng)價(jià)與最終消瘦價(jià)格之間相差巨大，“掛靠”“走票”等違法違規現象普遍存在。

  “兩票制”針對的就是代理消瘦模式，壓縮中間的多票環(huán)節，讓生產(chǎn)企業(yè)自主配送藥品，或僅選擇一家配送企業(yè)，直接供貨到醫院。有強大配送能力的大流通企業(yè)無(wú)疑將勝出，多如牛毛的中小代理商或淘汰或轉型。“兩票制”實(shí)施之前，渠道、終端由代理商一手把控，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)并不掌握終端情況。“兩票制”后，藥品生產(chǎn)企業(yè)將對配送環(huán)節負責。浙江甚至要求實(shí)行“一票制”,由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接負責配送。

  某些偏遠地區允許多開(kāi)一次***

  據國家食藥監總局統計，截至2015年11月底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家，其中前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)收入占同期全國醫藥市場(chǎng)總規模的68.9%.藥品流通領(lǐng)域小、散、亂現象可見(jiàn)一斑。

  武漢大學(xué)公共衛生學(xué)院院長(cháng)毛宗福分析，“兩票制”若執行到位，藥品流通行業(yè)將發(fā)生大變革，很可能全國只剩下一些大流通企業(yè)，流通企業(yè)集中度大大提高，“過(guò)票洗錢(qián)”現象消失，藥品虛高價(jià)格降低，流通環(huán)境得到凈化。整個(gè)流通環(huán)節變得簡(jiǎn)單透明，監管也更加方便。

  然而，北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任、醫藥管理國際研究中心主任史錄文認為，“兩票制”雖然可以縮短多余的流通鏈條，消除多余的加價(jià)因素，但是能不能執行到位，取決于當地經(jīng)濟發(fā)展水平。往往較發(fā)達的地區，配送企業(yè)網(wǎng)點(diǎn)較齊全，能夠“一票”就配送到位。而在經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區，藥品流通企業(yè)往往較多，小散亂情況更加嚴重，藥品很難“一票”配送到位。比如新疆、**、青海等地方，實(shí)施“兩票制”可能比較困難。

  商務(wù)部有關(guān)報告顯示，全行業(yè)只有3家年消瘦規模超千億元、1家年銷(xiāo)售額超500億元的全國性藥品流通企業(yè)，24家年銷(xiāo)售額過(guò)百億元的區域性藥品流通企業(yè)。而配送對象多而散，數量超過(guò)120萬(wàn)家。這些大流通企業(yè)如果要建起完善的藥品配送網(wǎng)點(diǎn)，包括把網(wǎng)點(diǎn)延伸到較偏遠的地區，成本較高，也需要技術(shù)手段、**鏈管理方式的創(chuàng )新，挑戰企業(yè)應對能力。

  記者查看了各省***的有關(guān)文件，發(fā)現各地確實(shí)考慮到了地區差異，比如安徽明確，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)將藥品消瘦到偏遠山區基層公立醫療機構的，允許在“兩票制”的基礎上再開(kāi)一次藥品購銷(xiāo)***。

    還需同步調整醫療服務(wù)價(jià)格

  “兩票制”縮短了流通環(huán)節，藥價(jià)就降下來(lái)了？實(shí)際上，醫院采購價(jià)格在**集中招標中已確定，實(shí)行零差率的公立醫院按中標價(jià)采購。在新一輪的集中招標中，中標價(jià)會(huì )不會(huì )因“兩票制”下降，需要看下一步的政策規定。

  國家已明確，所有公立醫院都要實(shí)施零差率，那么有些地方再配合實(shí)施醫保支付價(jià)，會(huì )不會(huì )起到降藥價(jià)的作用？毛宗福認為，醫保支付價(jià)非常好，但要把以藥補醫的怪圈扭轉過(guò)來(lái)，才能很好地執行醫保支付價(jià)。

  事實(shí)上，以藥補醫在我國公立醫院仍然是主導模式。統計顯示，醫院藥占比仍在四成左右。在這種情況下，光靠“兩票制”難以撼動(dòng)高藥價(jià)。“必須強調‘三醫聯(lián)動(dòng)’，在推行‘兩票制’同時(shí)，同步調整醫療服務(wù)價(jià)格，體現醫務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，回歸醫療服務(wù)的價(jià)值規律。當醫院不需要從藥品中獲取收入，而是有合理的收入渠道，藥價(jià)自然就在競爭中降下來(lái)了。”毛宗福說(shuō)，他去三甲醫院看骨外科專(zhuān)家，掛號才30元，勞務(wù)技術(shù)價(jià)值被扭曲。

  史錄文強調，即使兩票制讓藥價(jià)降下來(lái)了，但醫療費用不一定能降下來(lái)。如果不能建立促進(jìn)醫院和醫務(wù)人員主動(dòng)回歸醫學(xué)規律的體制和機制，醫院為了發(fā)展，也會(huì )有辦法獲取不合理收入。所以，仍要強調公立醫院體現公益性的科學(xué)合理的經(jīng)費收入，才能徹底杜絕“按下葫蘆浮起瓢”現象。

  毛宗福認為，接下來(lái)政策會(huì )不斷完善，調整醫療服務(wù)價(jià)格到合理區間，改革醫保支付方式，加強監管。只要改革以“三醫聯(lián)動(dòng)”的方式推進(jìn)，扭轉以藥養醫的體制，藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面，藥品最終會(huì )回歸合理價(jià)位。