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    2015年6月27日至28日，北京大學(xué)人民醫院的陳琦玲教授在第十一屆心血管醫師規范化培訓班暨中國全科醫師心血管疾病培訓會(huì )議上做了題為“心血管急診？心理疾病？”的精彩報告，醫脈通對陳教授的報告進(jìn)行整理。

    2012年WHO統計數據顯示，1750萬(wàn)人死于心血管病，占全球死亡人數的31%，其中740萬(wàn)死于冠心病，670萬(wàn)死于卒中。1992年維多利亞宣言提出健康四大基石：合理膳食、適量運動(dòng)、戒煙限酒及心理平衡，同時(shí)指出這四大基石可使高血壓、腦卒中及糖尿病減少50%以上，使人類(lèi)平均壽命延長(cháng)10年以上，其中心理平衡的作用超過(guò)一切保健措施的總和。1991年美國著(zhù)名心臟病學(xué)者Dzau和Braunwald提出心血管事件鏈，他們認為控制危險因素可減緩疾病發(fā)展并減少死亡，其中心理疾病就是心血管事件鏈中的危險因素之一。近四十年來(lái)，中國心血管疾病譜及治療技術(shù)均發(fā)生了變化，更多患者得以治療，但冠心病發(fā)病率與死亡率仍然呈現井噴現象。這使得醫生開(kāi)始重新思考：患者經(jīng)治療后是帶病生存還是真正的健康長(cháng)壽？醫生的使命是治病還是救人？醫生面對的是疾病還是患病的人？美國著(zhù)名心臟病專(zhuān)家米米·嘉妮麗指出，現代醫學(xué)最大的悲哀之一就是將心臟視為一個(gè)簡(jiǎn)單的機械壓泵，而忽視了它的情感需求，這是現代人心臟日益脆弱的根源，治療心臟最好的藥物不是阿司匹林與ACEI，而是愛(ài)、寬容和樂(lè )觀(guān)向上的心態(tài)。

    心臟與心理——敵人？

    二戰期間，蘇聯(lián)人長(cháng)期處于焦慮與抑郁之中，其高血壓發(fā)病率從戰前4%上升到64%，1948年WHO將健康定義為機體完整、心理平衡、社會(huì )行為正常，但沒(méi)有被醫學(xué)界重視。60多年來(lái)，全球花費了巨大的人力、財力從生物醫學(xué)角度去研究疾病，并用不斷更新的高成本醫療生物技術(shù)診斷和治療疾病，但人們逐漸發(fā)現，心臟指標監測正常的人在心理壓力過(guò)大時(shí)也可能突發(fā)心臟病，A型性格的人易患心臟病，而且50%的冠心病不是由肥胖、高膽固醇、高血壓、吸煙及糖尿病所致，而由敵意的情緒引起，這些都表明心臟不僅僅是一個(gè)機械壓力泵，更是一個(gè)智能器官，它有自己特殊的語(yǔ)言，并通過(guò)壓力、抑郁、憤怒、悲傷等情緒表達自身的問(wèn)題，因此心臟病是憤怒、孤獨等不良情緒的回聲。心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布，使心理壓力加劇，導致惡性循環(huán)致命性心律失常、高血壓。在不正常心理壓力下，中樞神經(jīng)系統會(huì )明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。

    焦慮、抑郁引起原發(fā)性高血壓的可能機制：

    交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)張力平衡失調  焦慮、抑郁對大腦功能產(chǎn)生不良影響以致功能障礙，下丘腦血管收縮，交感神經(jīng)中樞興奮，通過(guò)網(wǎng)狀結構向下傳遞，可引起總體交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌增加，心排出量增加，血壓升高。

    下丘腦功能失調  垂體——腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)增加，類(lèi)固醇激素分泌增加，水鈉潴留，血壓升高。

    加壓素分泌增加  通過(guò)腎素——血管緊張素——醛固酮系統導致水鈉潴留，血壓升高。

    長(cháng)期的抑郁情緒  使血管緊張性增加，阻力增大，血壓升高；同時(shí)交感神經(jīng)長(cháng)期興奮使腎小球動(dòng)脈持續收縮，形成高血壓。

    憤怒焦慮  可導致循環(huán)中的兒茶酚胺升高，導致動(dòng)脈痙攣，血壓升高。

    由此可見(jiàn)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡失調是焦慮所致高血壓難以控制的關(guān)鍵，心臟與心理關(guān)系處理不恰當會(huì )導致很多問(wèn)題。

    病例1  53歲男性，有高血壓病史，半夜驚醒、視物模糊、胸悶、心悸出汗，急診血壓200/120 mmHg，各種檢查未發(fā)現異常，工作壓力大、家人關(guān)系少，PHQ-**分顯示重度抑郁，GAD-7評分顯示重度廣泛性焦慮，排除繼發(fā)性高血壓，規律降壓效果較差。對該患者進(jìn)行心理治療，包括認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療（需要家人配合），同時(shí)結合藥物治療，包括絡(luò )活喜、倍他樂(lè )克緩釋片、海捷亞等降壓藥與左樂(lè )復、羅拉等抗焦慮抑郁藥，3周后血壓正常，癥狀緩解，半年后維持絡(luò )活喜治療。

    病例2  27歲男性反復暈厥2年，無(wú)家族史，心電監測顯示心室顫動(dòng)，電除顫、心肺復蘇治療后收入CCU診治。心電圖II導聯(lián)J波形成，III、aVF導聯(lián)R波降支頓挫，II、III、aVF導聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1 mV，入院后發(fā)生室顫2次，考慮電風(fēng)暴、交感神經(jīng)過(guò)度激活。予以心理疏導、鎮靜、普羅帕酮治療，2天后未再發(fā)室顫，隨后行ICD植入術(shù)，療效良好。

    心臟與心律——好友？

    正如米米·嘉妮麗所說(shuō)，藥物治療是重要環(huán)節，但愛(ài)、寬容和樂(lè )觀(guān)向上的心態(tài)是治愈心臟病的關(guān)鍵。

    病例3  69歲男性反復胸痛1年，加重1周。冠脈造影顯示RCA完全閉塞，LAD及LCX近段狹窄60%——70%左右，患者拒絕搭橋治療，堅持藥物治療，心態(tài)樂(lè )觀(guān)，可生活自理，照顧老伴，偶有加重后及時(shí)進(jìn)行了藥物治療調整。由此可見(jiàn)，保持良好心態(tài)有利于患者的治療。

    心血管疾病患者可能出現暈厥、高血壓及心動(dòng)過(guò)速，焦慮/抑郁患者易出現頭痛頭暈、睡眠障礙、過(guò)度擔心及悲觀(guān)厭世等癥狀，但兩者都表現為胸悶、胸痛、心悸、氣短及呼吸困難，這為醫生的臨床診斷帶來(lái)了困難。住院冠心病患者中89%存在焦慮或抑郁情緒，因為心臟病與焦慮抑郁有共同的通路——即均由下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺的過(guò)度興奮所致，所以傳統生物醫學(xué)模式所推崇的生活方式改變、藥物及器械治療是遠遠不夠的，醫生的使命是既要治病，又要救人，這要求傳統生物醫學(xué)模式向心理-生物-社會(huì )醫學(xué)模式的轉換，因此雙心醫學(xué)應運而生。心臟與心理既是朋友又是敵人，如何化敵為友是現代化醫生在治療過(guò)程中面臨的關(guān)鍵問(wèn)題。醫生可根據PHQ-9及GAD-7問(wèn)卷判斷心血管病患者是否存在心理問(wèn)題，然后決定是否聯(lián)合抗焦慮抑郁治療。了解患者的心臟狀況，更了解患者的心理，才能成為一位真正稱(chēng)職的醫生。