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    第52屆歐洲腎臟病學(xué)會(huì )-歐洲透析與移植學(xué)會(huì )（ERA-EDTA）年會(huì )在倫敦舉行，會(huì )議上，德國亞琛工業(yè)大學(xué)的腎臟病學(xué)專(zhuān)家弗洛艾（Floege）教授公布了一項關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病（IgAN）的重要研究（STOP-IgAN）。

    STOP-IgAN研究是一個(gè)開(kāi)放標簽的隨機對照試驗，目的是比較優(yōu)化支持治療與優(yōu)化支持治療聯(lián)合免疫抑制方案對進(jìn)展性IgA腎病的療效，于2008年2月正式開(kāi)始。

    研究對象為腎活檢證實(shí)的具有典型系膜增生的原發(fā)性IgAN患者，年齡18——70歲，初次訪(fǎng)視前12周內蛋白尿在0.75g/d以上，且至少存在一個(gè)進(jìn)展為終末期腎病的危險因素：①高血壓，定義為動(dòng)態(tài)血壓>140/90mmHg或在使用降壓藥物，或②腎功能下降，定義為肌酐清除率或估計的腎小球濾過(guò)率（eGFR）<90ml/min.

    治療計劃

    優(yōu)化支持治療包括：降壓治療首選血管緊張素轉換酶抑制劑（若不能耐受則采用血管緊張素受體拮抗劑，血壓靶目標值低于125/75mmHg）、使用他汀類(lèi)藥物、飲食控制[包括低鹽，若GFR<60ml/min,則蛋白攝入0.8g/（kg?d）]、建議戒煙、避免使用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥（NSAID）或腎毒性藥物。

    免疫抑制方案根據腎功能不同而異，對于GFR≥60ml/min者，采用1999年波齊（Pozzi）方案，即在1、3和5個(gè)月初各連續靜脈使用3天甲潑尼龍（1g/d），加口服**龍0.5mg/kg,48小時(shí)一次；對于GFR在30——59ml/min者，采用2002年巴拉代（Ballardie）方案，即**龍開(kāi)始40mg/d,逐漸減量，6個(gè)月后7.5mg/d,同時(shí)予環(huán)磷酰胺1.5mg/（kg?d）口服3個(gè)月，然后改用硫唑嘌呤1.5mg/（kg?d）口服33個(gè)月）。

    研究主要終點(diǎn)是：①患者達到完全臨床緩解；或②GFR較基線(xiàn)值下降15%或更多。次要終點(diǎn)有GFR變化絕對值、GFR下降≥30ml/min、達到終末期腎病、患者個(gè)體年度血清肌酐變化的平均值、12和36個(gè)月的蛋白尿水平以及鏡下血尿消失。研究想回答在優(yōu)化支持治療基礎上，加用糖皮質(zhì)激素是否能夠對有進(jìn)展風(fēng)險的IgAN患者帶來(lái)額外的保護效應。

    結果顯示：研究最后納入162例患者，其中支持治療組80例，支持治療聯(lián)合免疫抑制治療組（簡(jiǎn)稱(chēng)免疫抑制組）82例。支持治療組有72例，免疫抑制組有68例完成了整個(gè)試驗。兩組基線(xiàn)值比較顯示，免疫抑制組血壓、GFR和尿蛋白定量均略高于支持治療組。

    3年的結果顯示，不論采用最差情況分析還是采用可獲得病例分析，均顯示免疫抑制治療能夠顯著(zhù)升高進(jìn)展性IgAN患者的完全臨床緩解率，兩種分析方法的比值比（OR）分別為4.82和5.33.但在兩組間，不論是GFR下降>15%的比例，還是年度eGFR變化的絕對值均無(wú)明顯差異。在12個(gè)月時(shí)，免疫抑制組尿蛋白/肌酐（PCR）的水平顯著(zhù)低于支持治療組（P=0.011），而到36個(gè)月時(shí)，兩組間尿PCR則無(wú)明顯差異，且免疫抑制組的感染次數明顯增多。此外，免疫抑制組患者糖耐量惡化或發(fā)生糖尿病的比例，以及體重增加均較明顯。

    總之，該研究顯示，優(yōu)化支持治療聯(lián)合免疫抑制治療可提高IgAN患者的完全緩解率，但對腎功能改善不明顯，尿蛋白下降持續時(shí)間較短，并且感染風(fēng)險明顯增加。

    點(diǎn)評

    該研究的最后結果讓人失望。但應注意到該研究的不足影響了其證據強度，例如樣本較小，終點(diǎn)事件不是目前較公認標準，進(jìn)展風(fēng)險未考慮腎臟病理學(xué)指標，對不同GFR患者的免疫抑制治療方案不一致，有40%的患者接受了ACEI與ARB的聯(lián)合治療，研究主要集中于白人而沒(méi)有納入亞洲（尤其是我國）IgAN患者等。因此，其現有結果并不能否定激素或免疫抑制劑可能給IgAN患者帶來(lái)的益處。期待以我國患者為主的大樣本國際多中心研究（TESTING）能帶來(lái)更有價(jià)值的信息。