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    雖然大多數醫生都致力于幫助患者了解他們的治療方法，并認識到知情同意的對話(huà)可以讓患者自己參與到自己疾病的治療選擇中，但醫生可能無(wú)法完全認識到這樣的對話(huà)對患者來(lái)說(shuō)是多么重要。

    “如果患者受到了傷害，那他將不可避免地回想一下他是否被警告過(guò)有關(guān)人身傷害，因此知情同意書(shū)在另一方面可以預防醫療事故訴訟的發(fā)生，”約翰遜說(shuō)，“一般情況下，只要關(guān)注到了患者利益，醫生會(huì )在知情同意環(huán)節做很好的工作。通常來(lái)說(shuō)，患者是要**醫患間溝通有失誤的地方。一個(gè)很好的知情同意過(guò)程是幫助醫生和患者建立良好關(guān)系。”

    醫療**案件一般要求原告證明醫生提供的醫療在標準以下。為了打贏(yíng)一場(chǎng)已經(jīng)有了知情同意環(huán)節情況下的醫療案件，原告只需要找出不完整的或者只有談話(huà)沒(méi)有記錄在案的病歷，這兩者都不是困難的挑戰。律師麥格拉思估計，在醫生責任險的賠付中，至少有40%的醫療事故訴訟中因缺乏知情同意而進(jìn)行索賠。

    “對于陪審團來(lái)說(shuō)，當涉及到文檔相關(guān)的內容，他們通常對醫師是高標準、嚴要求的”麥格拉思說(shuō)。“我們鼓勵醫生將談話(huà)內容記錄在案，因為如果沒(méi)有或有很少在案的談話(huà)相關(guān)文檔，原告患者很容易就能贏(yíng)得官司。”讓事情更糟糕的是，未能充分記錄知情同意環(huán)節使得原告方懷疑所接收到治療的整個(gè)過(guò)程。原告的律師可能會(huì )指責被告方醫生提供不合格的醫療救治，并可假設斷言醫生在治療中沒(méi)有像患者充分說(shuō)明過(guò)程的風(fēng)險。由此種種，原告律師可以試圖在被告方上做更大的文章。
 

    警惕如何表達

    “當涉及描述風(fēng)險時(shí)，醫生的表達至關(guān)重要，且不僅僅在于表達內容本身，更在于如何去表達。”邁阿密大學(xué)醫學(xué)院溝通技巧項目主任莫妮卡布魯姆醫生這樣說(shuō)道。

    20世紀70年代由阿爾伯特主持進(jìn)行的研究發(fā)現，在溝通中，口頭語(yǔ)言只占7%左右，大部分溝通是由非語(yǔ)言發(fā)出的信息（55%）和語(yǔ)音語(yǔ)調（38%）完成。患者對醫生的語(yǔ)調是極其敏感的。一篇2002年7月發(fā)表在《外科學(xué)》雜志上的研究發(fā)現，外科醫生的語(yǔ)氣和日常患者隨訪(fǎng)及醫療事故索賠歷史有著(zhù)密切關(guān)系。那些語(yǔ)調中透露著(zhù)主導地位的外科醫生比起那些在語(yǔ)調中透露溫暖和同情的外科醫生更容易遭到患者**。

    布魯姆博士建議，當和患者討論知情同意書(shū)時(shí)，醫生需要觀(guān)察患者的眼睛，而不是分析患者肢體語(yǔ)言或者盯著(zhù)電腦回答患者的提問(wèn)。看著(zhù)患者的眼睛，并使用簡(jiǎn)單的短語(yǔ)，諸如“我知道這是可怕的”,或者“我明白你所關(guān)注的地方，”可以幫助醫生更好地與患者溝通。很多證據表明，在知情同意討論中，如果醫生忽略表達方式中的情感成分，患者離開(kāi)始會(huì )感覺(jué)不安。因此，單純認同患者感受可以幫助在談話(huà)結束后患者感覺(jué)到被尊重和理解。

    問(wèn)-說(shuō)-問(wèn)模式

    布魯姆博士還建議在解釋治療風(fēng)險時(shí)醫生采取“問(wèn)，說(shuō)，問(wèn)”的方式進(jìn)行談話(huà)。即首先詢(xún)問(wèn)患者對疾病或治療情況的自我認識程度，然后醫生進(jìn)行告知風(fēng)險及相關(guān)的宣教，最后醫生向患者提問(wèn)讓患者重申，以確保在對話(huà)過(guò)程中患者理解醫生所告知的內容。同時(shí)她還建議醫生需要詢(xún)問(wèn)患者的期望值，以便在談話(huà)過(guò)程中打消患者不切實(shí)際的期望。醫生需要竭盡全力讓患者在治療中不感到脆弱無(wú)助。布魯姆博士說(shuō)：“在醫療機構中，患者穿著(zhù)病號服坐在病床上，仰望著(zhù)聽(tīng)另外一個(gè)人告訴自己這個(gè)檢查要完成或是那個(gè)操作要做，很容易會(huì )處于一種脆弱的狀態(tài)。我們應給予患者著(zhù)裝的時(shí)間，并和患者都坐在同一視線(xiàn)平面上。”紐約一名叫約翰遜的律師說(shuō)：“與其在法庭上面對原告方患者5年的時(shí)間，不如在治療過(guò)程中耐心地與患者好好交流5分鐘。”

    需要說(shuō)什么

    顯然，因為工作忙碌，醫生無(wú)法用語(yǔ)言仔細向患者敘述治療相關(guān)的每一個(gè)可能發(fā)生的風(fēng)險。正因為這樣，醫生需要特別注意重大風(fēng)險，即那些可能會(huì )影響患者決策的內容。

    在談話(huà)中使用一個(gè)“合情理的醫生”的標準，或“合情理的患者”的標準，或兩者兼而有之。“合情理的醫生”標準就是在談話(huà)中醫生必須向患者告知那些其他同專(zhuān)業(yè)醫生也會(huì )告知患者的風(fēng)險。“合情理的患者”標準就是在談話(huà)中醫生必須告知正常患者獲得信息后可做明智決定的談話(huà)內容。

    盡管標準不同，但在治療風(fēng)險談話(huà)中最常見(jiàn)導致法律訴訟的正是那些最經(jīng)常發(fā)生的操作治療和具有高度復雜性的操作治療。前者是因為頻率變高，醫生一定程度會(huì )產(chǎn)生談話(huà)的松懈導致患者沒(méi)有充分理解風(fēng)險，后者是因為復雜性的操作治療導致患者難以理解。醫生在談話(huà)過(guò)程中需要充分考慮到患者語(yǔ)言理解能力，如高齡患者，更需要進(jìn)行充分溝通以保證信息的對等。

    約翰遜博士建議，在談話(huà)后詢(xún)問(wèn)患者所了解并知曉的風(fēng)險、受益和治療方案，并繼續交談直到患者能夠正確知曉。此外，她還建議，醫生可以提供如講義、視頻、網(wǎng)站鏈接等多媒體資訊使患者進(jìn)一步全方位了解有疾病有關(guān)的治療程序或醫療信息，因為這些可能有助于患者對于知情同意書(shū)的理解。在口頭談話(huà)和所簽署知情同意書(shū)中，醫生需要使用合格的語(yǔ)句，例如“告知的風(fēng)險包括…”或“告知的風(fēng)險包括但不限于以下內容：…”.

    當患者拒絕治療時(shí)，醫生需要仔細告知患者拒絕治療后的風(fēng)險。同時(shí)醫生需要仔細在其病案中記錄與患者的談話(huà)進(jìn)程并簽署拒絕治療的文件。為了減少因拒絕治療所產(chǎn)生的法律訴訟，律師麥格拉思建議醫生寫(xiě)信給病人總結使用PABRC模式的談話(huà)內容，并去了解他們決定拒絕治療背后的原因，以便患者作出理智的選擇。