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    來(lái)自美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯醫學(xué)研究中心的 Grimes 等報道了一例 65 歲男性持續咳嗽伴大塊肺部結節影的少見(jiàn)病例，并發(fā)表在近期出版的 Chest 雜志上。現將病例奉上，讓我們來(lái)一探究竟吧。

    患者為 65 歲的亞洲男性，有慢性乙肝病史。因慢性、持續性干咳而到呼吸科就診。10 月前行胸部 CT 檢查發(fā)現一巨大的舌葉結節影，遂行 CT 介導經(jīng)皮肺活檢后，被診斷為結節樣隱源性結構性肺炎。

    之后的 10 月內一直采用全身激素治療，但干咳未見(jiàn)緩解，隨后出現左側胸痛。無(wú)發(fā)熱、盜汗、咯血、呼吸困難或體重下降。無(wú)吸煙史，自小就從中國**至美國居住。

    體查結果

    生命征：血壓 141/72mmHg,脈搏 97 次 / 分，呼吸 16 次 / 分，血氧飽和度 96%（呼吸周?chē)諝猓；颊唧w型瘦弱，在體查期間不停咳嗽。胸部聽(tīng)診發(fā)現左中肺和下肺野呼吸音減弱，未聞及干、濕啰音及喘鳴。余體查未見(jiàn)異常。

    實(shí)驗室檢查

    ** 計數和代謝指標均正常。胸部 CT 可見(jiàn)一 11*7cm 大小實(shí)性團塊影，邊緣清楚，舌段支氣管完全堵塞，腫塊突破葉間裂至左下肺（圖 1）。可見(jiàn)腫大的縱隔淋巴結。與之前的 CT 片相比，實(shí)變影的大小并無(wú)變化。

   圖 1. 胸部 CT（肺窗）清晰可見(jiàn)舌段一巨大的實(shí)變影。該腫塊跨越葉間裂，直達左下肺葉，縱隔淋巴結明顯腫大。

    PET 掃描發(fā)現病變部位氟脫氧葡萄糖聚集增多（圖 2）。  

    圖 2.A:胸部 CT（縱隔窗）清晰可見(jiàn)舌段一巨大的實(shí)變影。B:PET 可見(jiàn)病變部位氟脫氧葡萄糖聚集增多。

    重看之前的手術(shù)切除的病理標本發(fā)現，除了之前所描述的機構性肺炎特征外，還有疑似淋巴細胞增多的病理改變。CT 介導穿刺活檢標本用于明確診斷。組織鏡檢發(fā)現，在淋巴組織細胞密集浸潤處可見(jiàn)異形的上皮細胞。免疫組化染色可見(jiàn)細胞角蛋白，原位雜交技術(shù)行 EB 蛋白編碼的小細胞核 RNA 檢測呈陽(yáng)性（圖 3）。

    圖 3. 左下肺葉病變針芯活檢。A:腫瘤組織中可見(jiàn)巢狀和片狀的上皮細胞，伴有大量的淋巴細胞浸潤（蘇木素 / 伊紅染色，×100 倍）；B:上皮細胞巢行角化蛋白染色呈陽(yáng)性（角蛋白 AE1/3 免疫組化，×200 倍）；C:EBV 編碼的小細胞 RNA 染色呈陽(yáng)性，表明 EBV 也參與其中（原位雜交技術(shù)，×100 倍）。

    診斷

    淋巴上皮瘤樣肺癌

    病例討論

    原發(fā)性非淋巴上皮瘤樣肺癌（LELC）是非小細胞肺癌的一種極其罕見(jiàn)的類(lèi)型，近期 WHO 將這一疾病分入了大細胞肺癌之中。自 1987 年該病發(fā)現至今，文獻報道的病例不足 200 例。已報導的病例主要為東南亞人群，白種人占極少數。該病男性高發(fā)，常在 40-60 歲得以確診。LELC 與吸煙的關(guān)系尚不明確。

    原發(fā)性肺 LELC 在組織病理學(xué)上與鼻咽部的 LELC 難以區分，后者被稱(chēng)為未分化鼻咽癌，多為惡性。LELC 可生長(cháng)于多個(gè)部位，包括胃，肝膽系統，胸腺，膀胱和子宮。

    EBV 與肺部 LELC 的發(fā)生密切相關(guān)。約 75% 的原發(fā)性肺 LELC 患者的 EBV 檢測呈陽(yáng)性。而這一聯(lián)系會(huì )受到種族和地域的影響。幾乎所有亞裔患者都患有 EBV- 陽(yáng)性的腫瘤，反而幾乎所有的白人患者的 EBV 均呈陰性。盡管部分 EBV- 陽(yáng)性的 LELC 腫瘤中可見(jiàn)單克隆 EBV 基因類(lèi)型，但二者的因果關(guān)系尚未得以證實(shí)。

    該病的臨床表現多種多樣，多數患者在診斷該病之時(shí)，并無(wú)癥狀。最常見(jiàn)的癥狀為干咳和胸部不適。在確診時(shí)，影像學(xué)資料上常可見(jiàn)一巨大的、中心占位的腫瘤，邊緣光滑，包繞血管。PET 可見(jiàn)腫瘤氟脫氧葡萄糖攝取增多。鑒別診斷時(shí)，需要排除非霍奇金淋巴瘤和鼻咽部原發(fā)的轉移性 LELC.因此，應常規性鼻咽部的內鏡或影像學(xué)檢查。

    結節性隱源性結構性肺炎也可以有類(lèi)似的影像學(xué)表現，但二者卻有不同的組織病理學(xué)特征。免疫組化染色后行組織病理學(xué)檢查，是確診 LELC 的必要步驟。顯微鏡檢腫瘤組織，可見(jiàn)上皮腫瘤細胞巢狀聚集，主要呈多形核排列，其周?chē)Ｓ写罅康牧馨蜐{細胞浸潤。

    LELC 的分期與其他的非小細胞癌一樣，均采用 TNM 分期。多數患者均在疾病早期 （I 或 II 期 ） 就得以診斷。此時(shí)的治療方法主要為手術(shù)切除。由于該疾病少見(jiàn)，更高的分期或出現轉移（IIIA 期或更高）則尚無(wú)標準的治療方法。少數的病例報道，多數患者均同時(shí)接受放療和化療。包括 5-FU 和順鉑，單劑卡培他濱和含有紫杉酚或多烯紫杉醇的制劑在內的多次化療方案被報道有效。

    與其他非小細胞癌相比，原發(fā)的肺 LELC 的預后明顯更好。據報道，肺 LELC 的整體 2 年和 5 年生存率分別為 80% 和 54%.有限的數據表明，這一差異在更高分期的患者中更為顯著(zhù)。處于疾病早期的患者，在成功地將腫瘤完全切除后，罕有復發(fā)。預后良好的指標包括，處于疾病早期，無(wú)淋巴結轉移，血清乳酸脫氫酶和白蛋白濃度正常。

    臨床病程

    原發(fā)性肺 LELC 確診需基于組織病理學(xué)和免疫組化發(fā)現。體查和影像學(xué)資料證實(shí)吳鼻咽部病變，排除鼻咽部原發(fā)的 LELC.可惜的是，治療開(kāi)始前，患者因慢性乙肝活動(dòng)出現了爆發(fā)性肝衰竭。患者病情迅速惡化，在診斷后數周內死亡。

    臨床要點(diǎn)

    1、原發(fā)性肺 LELC 是非小細胞肺癌的罕見(jiàn)類(lèi)型，患病人群主要為東南亞裔患者。

    2、LELC 與 EBV 感染密切相關(guān)，會(huì )受種族和地域的影響。

    3、必須評估采用內鏡或 MRI 評估腫瘤是否由鼻咽部腫瘤轉移而來(lái)。

    4、原發(fā)性肺 LELC 的預后要好于其他類(lèi)型的非小細胞肺癌，即使是處于更高分期或出現轉移的患者也是如此。