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    導語(yǔ)：近期，一篇《致夜班：黑夜，給了我們黑色眼睛》引發(fā)不少同行熱議共鳴。其實(shí)，夜班“太黑”并不是壞事，它是醫生成長(cháng)的必經(jīng)之路。漫漫長(cháng)夜，到底該如何安全度過(guò)？肖大夫再次發(fā)文，談關(guān)于內科值夜班（一線(xiàn)班）的一點(diǎn)心得體會(huì )。

    夜班對醫生意味著(zhù)什么？

    值班是臨床醫生的日常工作，是對大夫綜合素質(zhì)的集中鍛煉與檢閱，考驗大夫排除隱患、識別危機、處理急癥的能力。與白班不同（節假日除外），夜班往往醫務(wù)人員少，一個(gè)大病區可能就一個(gè)主班大夫和數位值班護士，既要處理老病人，還要處理急診新入院，醫療工作繁忙、身心壓力大。加之值班人員對非分管病人情況了解往往不甚詳細，某些科室如心血管、呼吸科、重癥醫學(xué)科等，病人總體病情較重，變化較快，處理不當容易出**、容易出差錯、容易出事故。值好夜班給醫生提出了較高要求，緊繃一根弦是不少大夫夜班里的狀態(tài)。

    怎樣才能值好夜班？

    一、個(gè)人基本功要過(guò)硬

    值好夜班，貴在平時(shí)積累。臨床實(shí)習、住院醫生規范化培訓，是打基礎的階段，不能馬虎。周全面有針對性的問(wèn)病查體、基本的鑒別診斷思維與急診思維、常見(jiàn)病和大內科急癥的基本處理，都應在單獨值班前有所強化和掌握。經(jīng)常涉及搶救的科室，還要求值班大夫對急救藥物的使用、心肺復蘇、氣管插管術(shù)、呼吸機使用等比較熟悉，不同的專(zhuān)科對此有不同要求。

    二、不打無(wú)準備之仗

    值夜班時(shí)往往處理自己分管病人的問(wèn)題比較容易，不是自己分管的就比較困難。這就要求我們做病房的有心人，對病區各醫療組的危重癥、疑難患者以及“難纏難搞”患者甚至家屬的情況都主動(dòng)了解。“全科早交班會(huì )”就是掌握重點(diǎn)患者病情的重要時(shí)刻，“危重癥患者病情如何”、“夜班有什么急診處理”通過(guò)聽(tīng)交班就清楚了。如果有必要，交班會(huì )后還可以與夜班醫生交流、探討。做好白夜班的交接是值好夜班的關(guān)鍵，也是臨床的基本核心醫療制度。重點(diǎn)病人要重點(diǎn)交班，危重病人要床邊交班。有哪些病人要注意出入量問(wèn)題，哪些病人要注意追查急診化驗結果，哪些病人要注意看藥敏皮試及決定用藥，哪些病人如果病情惡化后續怎么處理，是否簽署好了搶救常規同意書(shū)，家屬態(tài)度如何等等，都要一一交班。除了值白班大夫的交班，其他大夫下班前也可能有所交代，接班大夫要詳細記錄。值得的注意的是，教學(xué)醫院往往有實(shí)習生、培訓醫師、研究生等跟值。為避免疏漏和差錯發(fā)生，交班時(shí)都應該向有資質(zhì)的主班大夫交班，而不能單獨向跟班醫生交代。

    值班前，可以準備一些工具書(shū)，如《協(xié)和內科住院醫師手冊》、自己專(zhuān)科的急危重癥處理手冊之類(lèi)。在沒(méi)那么忙的時(shí)候可以翻閱復習回顧，加深印象，以備不時(shí)之需。

    三、夜班的獨特臨床思維

    夜班是臨床白天工作的延續，也有區別白班的特點(diǎn)，那就是夜班里病情更容易出變化，處理問(wèn)題更容易出差錯。值夜班主要是排除隱患、識別危機、處理急癥，這就涉及到一些臨床思維需要重視與鍛煉。

    1.急診鑒別思維：醫生要建立關(guān)于“問(wèn)題”輕重緩解的分級認識，即“最危險的是什么情況”,努力去排除急危重癥。問(wèn)題可以是患者的主訴（如癥狀、體征）或異常的化驗檢查結果，又或者某一種場(chǎng)景狀態(tài)。例如“胸痛”,危及生命的可能主要有：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合癥、張力性氣胸；例如“腹痛”,危及生命的可能主要是各種外科急腹癥，如腸腔臟器穿孔、破裂，腸系膜血管栓塞、婦科急癥等；又如“頭痛”,最重要的是識別急性腦血管意外、顱內感染。遇到上述問(wèn)題，要緊密結合患者本身的情況進(jìn)行有針對性的鑒別診斷或處理，既要分散思維，又要有的放矢。

    2.處理問(wèn)題前要注意確認問(wèn)題真實(shí)性以及思考問(wèn)題是表征還是真相。這部分的內容可參考肖大夫的《臨床那些事：你看到的，未必是真相》。

    3.由于常見(jiàn)病可以很不典型，懷疑一個(gè)問(wèn)題（急癥）可以源于很弱的證據，但否定一個(gè)問(wèn)題（急癥）則要有很強的證據。以急性冠脈綜合癥（ACS）為例。大家都知道下頜關(guān)節以下、臍以上的疼痛甚至不舒服都有可能是急性心梗。這就要求我們對老年人、有心血管疾病高危因素的患者要提高警惕，懷疑到ACS的證據可以是很弱的，如牙痛、下腹不適；但要除外ACS,則需要動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)心肌酶譜的監測才可以做到。又以“不明原因血色素下降”為例，想到是否存在消化道出血是容易的，但明確否定有時(shí)是不易的，你得綜合大便潛血、腸鳴音、胃腸道癥狀甚至胃腸鏡檢查等多方面去鑒別。又如肺動(dòng)脈栓塞，胸片不能解釋的呼吸困難或呼吸衰竭都要想到是否有肺栓塞可能，光靠血D二聚體并不能完全排除，可靠的檢查是CT肺動(dòng)脈增強或肺動(dòng)脈造影。當然這并不意味著(zhù)，每個(gè)患者你都做一大堆化驗檢查，你的經(jīng)驗積累以及對病情的準確判斷會(huì )增加指向真相的可靠性。通過(guò)不斷值班，不斷處理問(wèn)題可以慢慢得到提高。

    4.所有急癥處理的目的都是相同的，維持生命體征穩定是基本要求，呼吸、循環(huán)（心律、血壓）、意識狀態(tài)往往是急癥處理最關(guān)注的三方面。如處理急性心律失常，主要是保持血流動(dòng)力學(xué)穩定；如處理大咯血，主要是保持呼吸道通暢；如處理急性消化道出血，主要是維持有效血容量；如處理急性腦血管意外，主要是評估氣道是否安全、判斷及處理顱內高壓。

    5.當呼吸、循環(huán)、意識不穩定時(shí)，建立人工氣道、機械通氣、血管活性藥物、電擊除顫甚至心肺復蘇往往是處理的基本過(guò)程，也可以稱(chēng)為“殊途同歸”.這就要求臨床醫生熟悉掌握相關(guān)的技能，對參與搶救較少的大夫還可能需要麻醉科、呼吸科、重癥醫學(xué)科等協(xié)助。

    四、養成一些好習慣

    值夜班“黑”不要緊，要緊的是值完班沒(méi)有收獲。風(fēng)平浪靜的夜班不一定沒(méi)有問(wèn)題，而可能是沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題。值完班，要有所觸動(dòng)，有所總結，才能有所進(jìn)步，就得堅持一些好習慣。

    首先，要認真做好交班。夜班大夫是第二天科早交班會(huì )的主角，寫(xiě)好交班日志是值班醫生的職責。我們的主任經(jīng)常在交班時(shí)點(diǎn)評交班日志的質(zhì)量，評價(jià)值班大夫的處理，講解暴露出的不足和點(diǎn)評做得好的地方，讓人深受啟發(fā)。好的交班要表達清晰、措辭規范、準確，體現鑒別診斷思維，也從一個(gè)側面反應值班大夫的綜合水平。第二，可以堅持寫(xiě)值班日記，做些病例總結。值班之后總會(huì )遺留一些問(wèn)題，暴露一些缺陷。要舉一反三，認真反思自己當時(shí)分析問(wèn)題的思路和決策過(guò)程，認真吸取經(jīng)驗教訓。對不知道的知識點(diǎn)要查找教科書(shū)與文獻，對難以回答的問(wèn)題要向高年資醫生請教。如果能夠這樣，每個(gè)夜班都會(huì )是收獲之夜，成長(cháng)之夜，處理起病人來(lái)也更得心應手。

    結束語(yǔ)：這些就是肖大夫對值夜班的一點(diǎn)思考與體會(huì )，不足之處敬請指出。有一點(diǎn)必須強調，值班醫生是分等級權限的（一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)），綜合性醫院也有專(zhuān)科住院總醫師。值班時(shí)，要清楚什么時(shí)候請示上級，什么時(shí)候求助院內會(huì )診，對于避免**、處理好問(wèn)題非常重要。今天就不再贅述。