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    根據當前指南推薦，當第一次腸鏡檢查發(fā)現腸道準備不足時(shí)（定義為腸鏡時(shí)不能發(fā)現大于5mm的息肉），應盡早做第二次腸鏡復查。然而此處腸道準備質(zhì)量的評價(jià)卻沒(méi)有依據相關(guān)的評分或分級。大多數臨床醫生目前傾向于對這類(lèi)患者采用較短的腸鏡篩查間期，但這無(wú)形中會(huì )增加醫療負擔，因為可能有一部分患者本來(lái)并不需要如此頻繁的腸鏡檢查。

    針對這一問(wèn)題，來(lái)自美國耶魯大學(xué)醫學(xué)院的Clark教授等在A(yíng)JG雜志發(fā)表了一篇系統評價(jià)與meta分析。研究納入標準為：研究腺瘤/息肉檢出率與腸道準備質(zhì)量的關(guān)系。腸道準備質(zhì)量的分級采用Aronchick定義（極好/好/一般/較差/差）、三分法（高質(zhì)量/中等質(zhì)量/低質(zhì)量）和二分法（充分/不充分）來(lái)評定。“極好”和“好”等同于“高質(zhì)量”;“一般”等同于“中等質(zhì)量”;“較差”和“差”等同于“低質(zhì)量”.

    該系統評價(jià)共納入11個(gè)研究共55213次腸鏡檢查，經(jīng)過(guò)分析后發(fā)現：高質(zhì)量和中等質(zhì)量的腸道準備所得到的腺瘤檢出率顯著(zhù)高于低質(zhì)量的腸道準備。腸道準備充分時(shí)所得到的腺瘤檢出率和高級別腺瘤檢出率也顯著(zhù)高于腸道準備不充分時(shí)。

    由此作者得出結論，中等質(zhì)量與高質(zhì)量的腸道準備，在腺瘤檢出率這個(gè)指標上并沒(méi)有明顯差異。低質(zhì)量的腸道準備確實(shí)需要盡早復查腸鏡，但是中等質(zhì)量的腸道準備或可仍舊按照指南的標準復查間期，因為并不顯著(zhù)影響腺瘤檢出率。

    AJG雜志隨后刊登了華盛頓大學(xué)醫學(xué)院Liang教授等針對該研究的述評，圍繞“中等程度的腸道準備足夠嗎？”這一主題展開(kāi)探討。

    Liang教授首先肯定了Clark教授文章的臨床意義，確實(shí)能夠降低許多患者的醫療護理花費。但Liang教授認為，把腺瘤檢出率作為腸鏡的評價(jià)指標有一定局限性，而且納入的這些研究在腸道準備的質(zhì)量分級上也有偏倚。

    腺瘤檢出率（ADR）是指在腸鏡檢查時(shí)發(fā)現不止一個(gè)腺瘤的患者比例。在2002年時(shí)，美國多學(xué)會(huì )工作小組（MSTF）將其作為內鏡完成質(zhì)量的指標之一，因為ADR與大腸間期癌風(fēng)險和癌死亡率顯著(zhù)相關(guān)。

    雖然檢出腺瘤是評價(jià)內鏡醫師技術(shù)完成度的一個(gè)重要指標，但它會(huì )被低質(zhì)量的腸道準備所影響。因此當腸道準備不理想時(shí)，內鏡醫師需要決定隔多久時(shí)間再做下一次腸鏡復查。

    MSTF在2012年時(shí)建議，腸道準備不佳的患者在1年內腸鏡復查；腸道準備質(zhì)量為中等，但是腸鏡能檢出5mm以上病損，且發(fā)現了<10mm的管狀腺瘤時(shí)，建議復查間隔為5年。

    但是指南該處仍有些含糊不清，比如：當腸道準備質(zhì)量為中等，但是無(wú)法檢出5mm以上病損或未發(fā)現<10mm的腺瘤時(shí)，該怎么辦？毋庸置疑，保守的內鏡醫師們肯定希望復查間隔更短一些。

    Liang教授指出，ADR并不能很好地反應結腸鏡檢查的質(zhì)量。即使兩組人群的腸鏡檢查有相同的ADR,“完全腺瘤檢出率”這一指標卻有可能完全不同。因為有些內鏡醫師僅僅追求足夠的ADR,而不去仔細檢查所有腸段，不去處理所有的腺瘤。

    每一個(gè)腺瘤都有轉化為癌的可能性，一個(gè)優(yōu)秀的內鏡醫師應該追求“完全腺瘤檢出率”.因此，中等質(zhì)量的腸道準備得到的“完全腺瘤檢出率”可能是低于高質(zhì)量腸道準備的。甚至Aronchick定義下極好和好的腸道準備之間都可能有差別。

    Clark教授的文章納入的研究中全都沒(méi)有提供無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤（SSA）的檢出率。SSA目前已證實(shí)是一部分結直腸癌（由CpG島甲基化通路產(chǎn)生）的前身。SSA與間期癌相關(guān)，并且常常是扁平的，在腸道準備不理想時(shí)容易漏診。另外，SSA常常累及右半結腸，后者正是腸道清潔難以達到理想的區域。

    到底什么程度的腸道準備才算“一般程度”呢？這仍舊很模糊。當前臨床上有幾種腸道準備的評分，Aronchick評分、Ottawa評分、Boston評分。該系統評價(jià)納入的研究中一個(gè)運用Boston評分，三個(gè)研究運用Aronchick評分，其余的七個(gè)研究運用的評分在臨床上并未驗證有效。

    不同的評分方**給該系統評價(jià)帶來(lái)一定偏倚，從而掩蓋真實(shí)的組間差異。值得注意的是，中等級別的描述（如“一般”這種詞），常常比極值更容易帶來(lái)偏倚，因為觀(guān)察者很難界定何種程度才算中等。Larsen等人曾研究發(fā)現，對于同一組腸道準備的影像資料，不同的內鏡醫師建議的復查間隔時(shí)間會(huì )差異很大。

    我們臨床上評價(jià)腸道準備質(zhì)量的目的在于讓內鏡醫師能夠在清晰的視野下進(jìn)行操作，所以評分時(shí)機應該在腸鏡檢查沖洗后。但是Clark教授并不能保證他所有納入的研究都是在同一時(shí)間點(diǎn)評分。

    因此，很有可能中等質(zhì)量的準備在操作中轉化為高質(zhì)量，導致ADR無(wú)差異。以上這些注意點(diǎn)全都提醒我們，腸道準備質(zhì)量評分的標準化刻不容緩。

    最后，Liang教授總結說(shuō)，沒(méi)有一種篩查工具是完美的，盡管我們竭盡全力去發(fā)現和處理息肉，但間期癌還是會(huì )發(fā)生。過(guò)早的內鏡復查也確實(shí)帶來(lái)一些不良的后果，比如給患者帶來(lái)不適、不便以及并發(fā)癥。

    為了更好的解決這些問(wèn)題，首先內鏡醫師應該熟悉和掌握可靠的腸道準備評分方法，并在腸鏡檢查沖洗后運用。其次，還需更進(jìn)一步的研究來(lái)定義到底怎樣的腸道準備才算充分，才適用于指南推薦的標準復查間期。最后也是最重要的，臨床上如此大比例的低質(zhì)量或中等質(zhì)量的腸道準備正提示我們需要一種規范且有效的操作方案來(lái)清洗腸道，如拆分劑量方案等。

    綜上所述，找到一種確保所有患者腸道準備高質(zhì)量完成的方法，定將減少間期癌的發(fā)生，也將減少過(guò)早的腸鏡復查。