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    營(yíng)養不良是炎癥性腸病（IBD）常見(jiàn)而突出的并發(fā)癥，尤見(jiàn)于克羅恩病（CD）。營(yíng)養治療對IBD營(yíng)養不良的防止作用毋庸置疑，對誘導臨床緩解和維持緩解的作用也被逐步肯定，但在臨床上其應用尚缺乏規范性和連續性。本文結合國內外IBD營(yíng)養治療指南，探討IBD營(yíng)養治療適應癥、具體方法及注意事項，以提高讀者對IBD營(yíng)養治療的再認識，促進(jìn)IBD的總體療效。

    IBD的營(yíng)養治療策略

    營(yíng)養問(wèn)題貫穿IBD整個(gè)病程：對于營(yíng)養狀況的改善和維持，IBD緩解期患者重在預防，而活動(dòng)期患者則重在早治療。

    在臨床實(shí)踐中應遵循評估-治療-監測-再評估的營(yíng)養治療原則，以達到糾正IBD患者營(yíng)養不良、維持其營(yíng)養狀況、誘導或維持臨床緩解、減少手術(shù)并發(fā)癥和死亡率、提高患者生活質(zhì)量的目的。

    營(yíng)養治療種類(lèi)及途徑：

    腸內營(yíng)養（EN）以配方制劑替代普通膳食以提供機體所需的營(yíng)養物質(zhì)，在減少抗原和腸腔細菌使腸道休息的同時(shí)，又維持了對腸黏膜的直接營(yíng)養作用，有助于腸黏膜上皮的修復及維護腸道正常菌群。

    使用原則  IBD營(yíng)養治療首選腸內營(yíng)養（EN）。EN是活動(dòng)期CD的基本治療，對誘導輕、中度活動(dòng)期CD緩解的作用更顯著(zhù)。薈萃分析表明，EN誘導和維持兒童、青少年活動(dòng)期CD的緩解率與激素相當，其促生長(cháng)發(fā)育的營(yíng)養作用和安全性是激素等藥物所不具備的。因此，歐洲、日本及我國指南均推薦EN作為兒童和青少年誘導活動(dòng)期CD緩解的首選一線(xiàn)治療。而對于成人，雖然EN的緩解效果不如激素，但對于激素等藥物治療無(wú)效或禁忌者，EN仍可作為替代治療。

    在維持緩解和防止復發(fā)方面，有研究提示，緩解期仍維持全EN可延長(cháng)CD緩解期，減少復發(fā)。但歐洲臨床營(yíng)養與代謝學(xué)會(huì )（ESPEN）指南指出，對于臨床緩解1年以上、無(wú)營(yíng)養缺乏癥狀的CD,無(wú)證據顯示EN有益處，而對于營(yíng)養不良的CD患者，EN能改善其生活質(zhì)量。

    目前因缺乏足夠證據，國內外指南不推薦使用EN誘導或維持潰瘍性結腸炎（UC）的緩解。

    制劑  主要分為多聚（整蛋白）、低聚（短肽）和單體（氨基酸）3種配方。薈萃分析表明，3種配方對誘導CD緩解無(wú)明顯差異。含魚(yú)油的配方雖能改善活動(dòng)期CD炎癥指標，但系統分析不支持其能維持CD緩解。谷氨酰胺能改善腸道通透性，但不改善臨床結局。因此，中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )（CSPEN）指南不推薦活動(dòng)期CD患者常規使用短肽或氨基酸配方及特殊EN配方。

    途徑  分為口服和管飼，選擇取決于EN的治療目的和患者的依從性等因素。對于緩解期患者，若以改善營(yíng)養狀況為目的，允許普通飲食，可在此基礎上給予部分口服途徑的EN支持（攝入量一般為每日總能量需求的50%左右），以提高患者依從性。但對于以誘導臨床緩解為目的活動(dòng)期CD患者，建議通過(guò)管飼予以全腸內營(yíng)養支持，成人療程一般為4——6周，至少2周；兒童療程為6——12周。

    管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內鏡下胃造口（PEG）和手術(shù)胃造口，以鼻胃管放置最常用，但須監測胃潴留情況，避免反流而誤吸。鼻空腸管適用于胃排空障礙、十二指腸狹窄等有誤吸可能的患者。

    腸外營(yíng)養（PN）能使腸道完全休息，減少食物抗原對腸道的**從而緩解炎癥，但不利于維護腸屏障結構的完整和功能。

    使用原則  唯有當腸內營(yíng)養（EN）禁忌或不能達到目標劑量的60%時(shí)使用腸外營(yíng)養（PN）。

    適應癥  高流量小腸瘺、短腸綜合征、嚴重腹瀉、腸梗阻（高位）、高位內瘺、腸瘺造成腹腔感染、腸梗阻、圍手術(shù)期患者等。

    目前中華醫學(xué)會(huì )腸外腸內營(yíng)養學(xué)分會(huì )（CSPEN）與歐洲臨床營(yíng)養與代謝學(xué)會(huì )（ESPEN）等指南均不主張將PN作為活動(dòng)期CD緩解的基本治療。對于短腸合并腸功能障礙者，則需要較長(cháng)時(shí)間的PN治療。

    制劑  配方制定應因人而異。一般來(lái)說(shuō)，能量供給量在緩解期可按25——30kcal/（kg·d）計算，活動(dòng)期約高于緩解期10%,建議根據應激程度、營(yíng)養不良程度等因素調整。能量構成中，從對炎癥影響的角度考慮，不主張以n-6多不飽和脂肪酸（PUFA）作為唯一脂肪來(lái)源的脂肪乳，可選擇中長(cháng)鏈脂肪乳或含n-9PUFA的脂肪乳。目前尚無(wú)確鑿的證據支持PN中添加谷氨酰胺或魚(yú)油對IBD患者臨床結局有益。一般情況下，非蛋白熱卡與氮量之比可維持在100——150kcal:1g.

    途徑  包括中心靜脈和周?chē)o脈，主要根據PN應用時(shí)間和PN的滲透壓做出選擇。PN應用時(shí)間小于2周、滲透壓低于850mOsm/L者，建議選擇外周靜脈輸注，但須防血栓性靜脈炎。

    營(yíng)養治療適應癥

    通過(guò)專(zhuān)職人員定期的營(yíng)養篩查與營(yíng)養評估而早期發(fā)現的需要營(yíng)養治療的患者，主要指有營(yíng)養不良或有營(yíng)養風(fēng)險者。

    我國最新版的《炎癥性腸病營(yíng)養支持治療專(zhuān)家共識（2013）》中指出，對于重度營(yíng)養不良、中度營(yíng)養不良預計攝入不足>5天或者營(yíng)養狀況正常但有營(yíng)養風(fēng)險[營(yíng)養風(fēng)險篩查（NRS）-2002評分≥3分]、圍手術(shù)期合并營(yíng)養不良或營(yíng)養風(fēng)險者，均推薦給予營(yíng)養支持治療。

    對于兒童和青少年而言，只要存在攝入不足、生長(cháng)發(fā)育遲緩或處于活動(dòng)期CD,營(yíng)養治療是基本治療。對于藥物治療無(wú)效或禁忌的活動(dòng)期CD成人患者，EN可作為替代治療以誘導緩解。

    炎癥性腸病（IBD）營(yíng)養治療注意事項

    加強監測  營(yíng)養治療過(guò)程中應嚴密觀(guān)察生命體征和輸注反應，尤其是對于重度營(yíng)養不良的IBD患者。對于有低鉀、低磷血癥者，營(yíng)養支持前應予以基本糾正，營(yíng)養支持時(shí)必須監測電解質(zhì)。長(cháng)期應用營(yíng)養治療時(shí)，定期檢測血常規、血糖、肝腎功能、血脂和電解質(zhì)等指標，警惕EN和PN并發(fā)癥的發(fā)生。

    警惕再喂養綜合征  再喂養綜合征是機體經(jīng)過(guò)長(cháng)期饑餓或營(yíng)養不良、重新攝入營(yíng)養物質(zhì)后發(fā)生的以低磷、低鉀血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，通常在營(yíng)養治療后幾天內發(fā)生。故對于嚴重營(yíng)養不良、低體重的IBD患者，予PN支持時(shí)應循序漸進(jìn)，逐漸增加營(yíng)養素輸入量，避免應用大量葡萄糖液，適當減少糖在熱卡中的比例，并積極補磷、補鉀，嚴密觀(guān)察患者體征和監測電解質(zhì)。對本例患者應用PN期間考慮到了此問(wèn)題，逐步增加能量的同時(shí)注意補充鉀、磷和鎂，其電解質(zhì)一直維持在正常范圍。

    加強護理  良好的護理是IBD營(yíng)養治療的保障。對于EN,應做到保持喂養管通暢、避免喂養管移位、控制管飼速度和溫度、防止營(yíng)養液污染等措施來(lái)減少腹瀉、腹脹、感染等并發(fā)癥。

    對于PN,控制營(yíng)養輸注速度可減少因輸注速度過(guò)快而引起的發(fā)熱等不適反應。此外，應加強靜脈導管的護理，預防導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

    IBD患者飲食管理

    IBD的發(fā)生與飲食的關(guān)系仍不十分清楚。研究提示膳食組成會(huì )影響腸道菌群，從而影響腸道內穩態(tài)，高蛋白尤其是高動(dòng)物蛋白飲食會(huì )增加IBD發(fā)生和復發(fā)的風(fēng)險。n-6PUFA可能會(huì )促發(fā)潰瘍性結腸炎（UC），而富n-3PUFA的魚(yú)油則具有抗炎作用。FODMAP改良膳食，即低可發(fā)酵的低聚、雙糖、單糖及多元醇膳食能改善CD癥狀，但缺乏證據證明其對誘導CD緩解的作用。

    美國營(yíng)養學(xué)會(huì )（ADA）建議IBD患者應少量多餐，有癥狀時(shí)采取低膳食纖維膳食，癥狀好轉后可食用全谷物和多種蔬菜水果，但食用新食物時(shí)，應少量開(kāi)始、逐步增加。而我國目前尚未提出相應的IBD患者膳食推薦意見(jiàn)。

    總結

    對于IBD患者的營(yíng)養治療應在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展，專(zhuān)職營(yíng)養醫師或營(yíng)養師加入IBD多學(xué)科診治團隊，對患者進(jìn)行可持續性的營(yíng)養管理，有利于提高患者的整體療效和生活質(zhì)量。