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    血脂異常的治療成為2013年下半年心血管醫學(xué)界最引入關(guān)注的熱門(mén)話(huà)題。繼先前發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì )和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )指南之后，2013年7月和12月分別公布了國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )(IAS)的建議和美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )(ACC)的指南。這3個(gè)學(xué)術(shù)影響較大的指南類(lèi)文件在形式與內涵上出現了巨大差別，引起了國內外學(xué)術(shù)機構與廣大臨床醫生的關(guān)注與質(zhì)疑。國內已開(kāi)展了多次討論，2007年中國成人血脂異常防止指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2007年指南）也進(jìn)入了修訂程序，修訂工作最早在2015年完成。

    學(xué)術(shù)討論與爭鳴只有開(kāi)始，沒(méi)有結束。但目前最緊迫的是如何引領(lǐng)和指導我國廣大臨床醫生規范治療血脂異常，這一重要問(wèn)題不能有過(guò)長(cháng)的時(shí)間空白期。我認真學(xué)習了上述3個(gè)指南，也參與了國內多場(chǎng)相關(guān)討論，提出如下建議：

    1．我國新指南公布之前，2007年指南的總體框架仍可參照執行。2007年指南是在先前的“建議”基礎上，認真收集分析評估我國自己的研究數據和證據，有流行病學(xué)、心血管病、內分泌、代謝、糖尿病、檢驗學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家充分討論修改而制定的，充分體現了國際進(jìn)展和中國的特色。證據主要源于我國流行病學(xué)研究，而根本沒(méi)有我國均隨機臨床試驗(RCT)。如果以AHA/ACC的“金標準”，他們的指南不適用于本國亞裔，更不適用其他國家，那么中國就沒(méi)有資格制定自己的指南。

    我國指南雖未正式采用動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)的術(shù)語(yǔ)，但已綜合考慮了冠心病和缺血性卒中，而當時(shí)美國的國家膽固醇教育計劃僅針對冠心病的防止。

    我國2007年指南將極高危人群的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)治療目標值定在＜2.0mmol/L(80mg/dl)，這是基于當時(shí)最強化的他汀治療(80mg阿托伐他汀)在PROVE-IT（急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期強化降脂治療研究）等研究中也不能將LDL-C降至歐美國家指南建議的LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)的目標，不提做不到的事，符合實(shí)事求是精神。

    我國指南和之前的建議都設定＜1.7mmol/L(150mg/dl)為甘油三酯(TG)的治療目標值，也是在建議或指南中最早設TG治療目標值的。隨后一些國外指南也先后使用了同一目標值。

    目前我國血脂異常治療現狀仍與我國指南建議的目標相差甚遠。在我國新指南***前，2007年指南總體框架仍對臨床醫生具有指導意義。

    2．應繼續堅持設立LDL-C治療目標值。高血壓、糖尿病和血脂異常的診斷標準與治療目標值的設定主要基于流行病學(xué)研究，也結合遺傳學(xué)研究與RCT的數據。設立診斷標準和治療目標值在心血管疾病防止實(shí)踐中行之有效，為廣大臨床醫生接受和熟悉。如果說(shuō)設置它們的證據不足，取消它更無(wú)證據。

    3．對LDL-C目標值的建議分為3個(gè)層面。經(jīng)與眾多專(zhuān)家磋商，最近一次專(zhuān)家會(huì )上的共識較符合我國的現況，即分為3個(gè)層面：2007年指南中的低危人群的3.4mmol/L(LDL-C＜130mg/dl)；中危與中高危人群的2.6mmol/L(LDL-C＜100mg/dl)；高危與極高危人群的1.8mmol/L(LDL-C＜70mg/dl)。

    4．充分重視血脂異常的生活方式治療。ASCVD是生活方式病。生活方式治療是ASCVD一級預防的基石和二級預防的基礎。

    ASCVD的低中危患者，除非LDL-C基線(xiàn)水平顯著(zhù)升高，應首先強調生活方式治療。如必要，可用他汀類(lèi)藥物治療。ASCVD的高危與極高危患者應即刻開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，同時(shí)接受生活方式治療指導。

    5．他汀類(lèi)藥物是ASCVD的首選調脂藥物。其他調脂藥物僅作為不能耐受他汀類(lèi)藥物的替代，或單用他汀類(lèi)藥物后，LDL-C不能達標時(shí)的聯(lián)合用藥。

    6．AHA/ACC指南推薦的3個(gè)降LDL-C不同幅度的他汀劑量，并建議積極或首選大、中劑量，不適合美國亞裔，更不適用我國的廣大患者。中或小劑量是我國大多數患者的常用劑量。這是因為：

    ①我國人群風(fēng)險水平和LDL-C水平顯著(zhù)低于美國的白人和黑人。我國的糖尿病患者和/或急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者中80%-90%的LDL-C水平＜3.40mmol/L(130mg/dl)；

    ②美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南(ATP-3)專(zhuān)家組對PROVE-IT研究的分析顯示，在LDL-C＜3.25mmol/L(125mg/dl)亞組，阿托伐他汀80mg組的主要終點(diǎn)事件不顯著(zhù)少于普伐他汀40mg組；

    ③強化他汀治療與常規他汀劑量對比研究設置均為聯(lián)合的組分終點(diǎn)，均不包括總死亡率；

    ④他汀類(lèi)藥物劑量倍增，降LDL-C的效果僅增加6%；

    ⑤隨他汀劑量增加，藥物不良反應明顯增加；

    ⑥在HPS-2研究（心臟保護研究）中，有中國大陸l萬(wàn)多例ASCVD患者入選，對應有l萬(wàn)余例歐洲患者。達到LDL-C＜1.80mmol/L(70mg/dl)目標，中國患者在辛伐他汀40mg/d劑量基礎上，需加用依折麥布的不足1/4，歐洲患者中這一比例高達2/3。而同一研究，同一固定劑量的他汀在中國患者所致不良反應發(fā)生率為歐洲患者的11倍；

    ⑦美國阿托伐他汀80mg與10m**劑等價(jià)，專(zhuān)利保護期過(guò)后的阿托伐他汀80mg仿制品的價(jià)格為0.34美元，大約人民幣2元。而在中國，應用阿托伐他汀80mg劑量，需患者每天服用4片20m**劑，每片9.21元人民幣，每天藥價(jià)近40元，成本/效益不合理；

    ⑧每天服用一種藥物4片，依從性必然很差。

    7．對高危和極高危患者，即使治療前LDL-C已低于治療目標，仍應接受他汀治療，但不需大劑量。

    8．序貫療法和“50/18”是制藥企業(yè)的市場(chǎng)推銷(xiāo)策略，應盡快叫停。序貫療法的推出基于小樣本、評價(jià)替代終點(diǎn)的短時(shí)程隨訪(fǎng)的探索性研究，不可能提供高質(zhì)量的RCT預后終點(diǎn)證據。我國以及我國與韓國聯(lián)合開(kāi)展的類(lèi)似研究設計的預后終點(diǎn)研究均為陰性結果。AHA/ACC與IAS的指南和建議參考文獻一致排除了這些探索性研究。

    歐洲指南建議把高危人群的LDL-C降至＜1.80mmol/L(70mg/dl)，如不能達到該目標，建議從LDL-C的基線(xiàn)水平下降50%，即應為18/50。把順序倒置為50/18，實(shí)質(zhì)上是推廣他汀的最大劑量，因為只有阿托伐他汀80mg與瑞舒伐他汀20mg（中國獲批的最大劑量）才可能達到50%的LDL-C下降幅度。

    9．不能耐受他汀類(lèi)藥物或不能耐受實(shí)現LDL-C治療目標所需他汀劑量的用藥方案：①更換他汀品種；②減低他汀劑量；③隔日服藥；④聯(lián)合或更換其他調脂藥物（依折麥布、貝特類(lèi)、煙酸等）；⑤強化生活方式治療。

    10.血脂康有中國RCT證據，安全有效。在其他他汀不能耐受的患者，血脂康可能耐受良好。與依折麥布聯(lián)合使用可明顯提高降LDL-C的幅度。

    11.我國高TG血癥患者常見(jiàn)，應予足夠重視。高TG血癥的主要治療是改變生活方式，尤其應強調禁酒（而非限酒）。在T***平明顯升高的患者，為預防急性胰腺炎，必要時(shí)可用非諾貝特、煙酸和魚(yú)油類(lèi)藥品。

    12.總體上，他汀類(lèi)藥物安全。國內公眾、患者和一些醫務(wù)人員對他汀類(lèi)藥物所致輕度肝酶增高關(guān)注和反應過(guò)度；他汀類(lèi)藥物增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險遠遠小于它們減少ASCVD事件的效果。他汀類(lèi)藥物對橫紋肌的不良反應應當重視，但橫紋肌溶解癥極少見(jiàn)；他汀類(lèi)藥物引起老年癡呆的證據不足；他汀類(lèi)藥物不增加癌癥風(fēng)險。

    他汀類(lèi)藥物的不良反應與劑量相關(guān)。不盲目推動(dòng)廣大中國患者本不需要的大劑量，他汀類(lèi)應用的安全性才會(huì )更好。

    13.目前，在我國他汀應用的主要焦點(diǎn)應該是不跟風(fēng)推廣大劑量他汀，而是讓需用他汀類(lèi)藥物的患者能及時(shí)用上他汀，并持續用藥，不隨意減量停藥。及時(shí)用藥，盡早獲益；堅持用藥，長(cháng)久獲益。

    14.植物甾醇作為功能食品添加劑，可使LDL-C下降10%，而且與他汀合用有藥物基礎上的附加作用。

    15.要結合我國國情，相關(guān)學(xué)科合作制定生活方式治療的切實(shí)可行的方案。在今后逐步落實(shí)***關(guān)于大力推動(dòng)醫療保健服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)，大力推動(dòng)健康管理、康復和慢性疾病管理，把ASCVD的生活方式治療落在實(shí)處。