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    靜脈用硝酸甘油是我們治療心肌梗死、高血壓危象和急性失代償性心力衰竭的主要藥物，可替代的選擇很少，而且經(jīng)常有不良事件。而上周的《**》報道，美國***甘油唯一制造商——巴克斯特國際減少了靜脈用硝酸甘油的**，導致全美國許多醫院的急診科無(wú)藥可用。

    那么對于急性失代償性心衰導致的急性肺水腫（APE），還有哪些藥物可供選擇呢？替代藥品有哪些？

    靜脈用硝酸甘油短缺時(shí)可用哪些藥物替代？
 

    q可選擇的藥物

    1.大量硝酸甘油皮膚貼片

    Bryan D. Hayes博士（馬里蘭大學(xué)的ED藥劑師和毒理學(xué)家）建議急診醫生在急性冠脈綜合征治療中選擇替代性的方案，如硝酸甘油皮膚貼片或舌下片劑。 Hayes說(shuō)，藥物短缺導致他們醫院的靜脈用硝酸甘油庫存僅剩幾瓶。急診醫學(xué)博士的博客提供了靜脈用硝酸甘油與皮膚貼片二者之間過(guò)渡的便利藥學(xué)咨詢(xún)。在A(yíng)PE病例中，Bafuma說(shuō)他試圖避免使用硝酸甘油皮膚貼片，因為起效延遲使得它的作用無(wú)法預測。

    2.硝酸甘油噴霧

    Justin Hensley博士（德克薩斯州農工大學(xué)健康科學(xué)中心急診醫學(xué)助理教授）說(shuō)，在A(yíng)PE病例中，他使用400 mcg的硝酸甘油噴霧劑每4分鐘一噴，即每分鐘100微克劑量。Corey Slovis博士（田納西州納什維爾的范德比爾特大學(xué)急診醫學(xué)系主任）說(shuō)，噴劑是一種不錯的選擇，并強調滴定是這個(gè)裝置的關(guān)鍵。Bafuma說(shuō)他將會(huì )嘗試這種方法。

    3.舌下含服硝酸甘油

    Anand Swaminathan博士（紐約大學(xué)急診醫學(xué)助理教授，貝爾維尤急診醫師）喜歡使用硝酸甘油舌下含服而不是使用硝酸甘油皮膚貼片。給予一片劑量為400mcg的硝酸甘油，Swaminathan說(shuō)吸收大約為70-80微克/分鐘。

    Slovie說(shuō)藥物有疊加效應。“如果大約5分鐘后血壓維持不變，我們會(huì )將劑量加倍”,“因為在使用硝酸甘油的過(guò)程中一些病人的血壓下降，所以我們會(huì )從使用一片舌下硝酸甘油片開(kāi)始，然后升級為雙氣道正壓通氣（BiPAP）或連續氣道正壓通氣（CPAP）配合硝酸甘油共同使用，在治療最嚴重的病人時(shí)。

    醫生在使用速尿之前，會(huì )用胸部X射線(xiàn)確認患者液體超負荷。這是因為癥狀有時(shí)與COPD急性發(fā)作、肺炎或肺癌混淆，并在這些疾病時(shí)使用速尿會(huì )使癥狀加重或增加死亡率（參見(jiàn)下面的袢利尿劑）。

    如果病人氣喘，他們還使用支氣管擴張劑。當患者需要更多的硝酸甘油片時(shí)，他們就能迅速鑒別引起患者癥狀的病因。

    4.靜滴ACEI類(lèi)藥物

    對急性心力衰竭，Hayes建議使用依那普利減輕前負荷和硝酸甘油減輕后負荷。在A(yíng)PE病例中也會(huì )考慮依那普利，但它不作為一個(gè)完整的選擇，而是其他選擇之外的選擇。他喜歡ACEI類(lèi)藥物是因為該類(lèi)藥物可”切斷神經(jīng)激素的激活“.Swaminathan通常從低劑量依那普利1.25毫克靜滴開(kāi)始，除非患者可能會(huì )有低血壓。

    5.嘗試硝普鈉

    Hayes說(shuō)硝普鈉能同時(shí)降低前負荷和后負荷，但他指出硝普鈉最近價(jià)格飛漲。有些人擔憂(yōu)***對新陳代謝的毒性，盡管Slovis表示這些事件”非常、非常罕見(jiàn)，從不在急診科中出現“,因為出現毒性不良反應需要硝普鈉高劑量并且使用很長(cháng)時(shí)間。Awad（羅格斯臨床藥房助理教授）提醒大家需要注意，硝普鹽不是肝衰竭或腎衰竭患者的明智選擇。因為起效更快，減少劑量調整和更少的不良事件，尼卡地平將會(huì )是控制高血壓更好的選擇（見(jiàn)下文）。

    6.考慮使用尼卡地平

    對急性失代償性心力衰竭，Awad強調一項研究建議1mcg/kg/min是尼卡地平使用的最佳劑量。本月早些時(shí)候，Awad 研究了尼卡地平在急性失代償心力衰竭中的作用。

    q避免使用的藥物

    （1）奈西立肽

    一些人可能會(huì )好奇他們是否應該將在急性心力衰竭治療中以失敗告終的奈西立肽重新應用于臨床，特別是一些醫院還沒(méi)有停止應用它。Awad回顧了文獻，總結出奈西立肽廢棄不用是適當的。Swaminathan也持相同意見(jiàn)。

    （2）袢利尿劑作為一線(xiàn)藥物

    過(guò)去醫生選擇袢利尿劑（如速尿）是因為他們相信APE是由于容量超負荷造成的，Swaminathan說(shuō)。他稱(chēng)那是最近美國急診醫學(xué)會(huì )議的說(shuō)法，最近的研究表明APE實(shí)際上是液體的轉移。”速尿沒(méi)有作用，除非你能扭轉嚴重的后負荷增加和切斷神經(jīng)激素的級聯(lián)反應“,Swaminathan說(shuō)。”使用速尿會(huì )讓病人在第一個(gè)10-20分鐘狀況加重，而這段時(shí)間是APE治療的關(guān)鍵時(shí)刻。“qSlovis的建議

    舌下含服硝酸甘油1-2片/每5分鐘×3次---重新評估血壓，如果血壓控制良好，可以過(guò)渡到硝普鈉或硝酸異山梨酯。使用硝酸甘油皮膚貼片或長(cháng)效硝酸甘油如果血壓不能很好地控制（>160/100），那么考慮下列方法（無(wú)特定的順序）：

    （1）靜脈注射卡托普利，每次0.625-1.25mg

    （2）靜脈注射肼苯噠嗪，每次5-10mg

    （3）靜脈注射硝普鈉

    ”這些藥物在急診科的數據是有限的，但它們也是合理的選擇“,Slovis說(shuō)。在有硝酸甘油靜脈制劑是還是首選靜脈用硝酸甘油。Slovis說(shuō)：”即使是沒(méi)有時(shí)最好的藥物，每個(gè)醫生仍然想盡他們最大的努力。“