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    目前我國約有2億高血壓患者，每10名成年人中有2人罹患高血壓，而我國高血壓總體知曉率、治療率和控制率分別低于50%、40%和10%。致力于改善高血壓診療現狀的醫生不免要反思一下血壓控制狀況堪憂(yōu)的原因所在。縱然血壓控制率低的原因紛繁復雜，但在諸多原因中，克服那些醫源性干擾血壓達標的人為因素仍是當務(wù)之急。

    病例1

    頻繁更換同類(lèi)藥物，血壓仍未達標

    患者男性，55歲。因血壓升高而每周連續就診，但近1個(gè)月血壓控制仍不佳。

    該患者被明確診斷為“原發(fā)性高血壓合并輕度高甘油三酯血癥”，有早發(fā)的心血管病家族史，無(wú)其他心血管危險因素。患者血壓輕度升高，近1個(gè)月來(lái)經(jīng)2家醫院、3名醫生診治，血壓控制仍不理想，患者因此頗有怨氣。具體診治過(guò)程如下：首診醫生（甲）予患者氯沙坦50 mg/d；第2周，患者因血壓控制不佳而就診，醫生（乙）將氯沙坦改為厄貝沙坦150 mg/d；第3周，患者因血壓控制仍未達標而再次就診，醫生（丙）又將厄貝沙坦改為纈沙坦80 mg/d。目前為第4周，患者血壓控制仍不佳。

    合理解釋原因，適當加藥控制血壓

    如何應對本例患者？首先應給予其合理的解釋?zhuān)嬷颊唛L(cháng)效降壓藥起效較慢，至少應觀(guān)察2~3周再調整藥物，且輕度血壓升高在短時(shí)間內不會(huì )產(chǎn)生太大危險，通過(guò)6~8周實(shí)現血壓達標即可，但頻繁換藥會(huì )影響藥物發(fā)揮療效。

    由于考慮到患者血壓控制不佳已影響情緒，不利于血壓控制，所以在原藥基礎上加用長(cháng)效鈣拮抗劑，使得患者在較短時(shí)間內實(shí)現了血壓達標。

    遵循指南建議，合理調整用藥

    分析該患者血壓控制不達標的主要責任在于醫生，并非患者依從性不佳或血壓難以控制。現行高血壓診療指南指出，對大多數非重癥或急癥高血壓患者，應尋找最小有效耐受劑量的降壓藥，不宜降壓過(guò)快，故開(kāi)始給予小劑量藥物，經(jīng)2~4周后，若療效不足但不良反應少或可耐受，可增加劑量；若出現不良反應無(wú)法耐受，則改用另一類(lèi)藥物。上述建議可歸結為兩種用藥方案——“階梯治療”（單藥治療無(wú)效時(shí)藥物加量或聯(lián)合其他種類(lèi)降壓藥）和“序貫治療”（一種藥物反應差而換用另一類(lèi)降壓藥物）。

    “序貫治療”的依據是高血壓發(fā)病機制具有“異質(zhì)性”，例如對于鹽敏感、容量負荷增加的患者，若應用腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑療效不佳，可改用利尿劑；相反，對于RAS活性增加、利尿劑療效不佳的患者，也可換用RAS抑制劑。

    “階梯治療”和“序貫治療”是指不同種類(lèi)、不同機制降壓藥之間的換用，但同類(lèi)藥物之間，尤其血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的“個(gè)效應”差異很小，互換意義不大。此外，長(cháng)效降壓藥在短期應用后血藥濃度尚未達到峰值，作用未充分發(fā)揮，必然導致頻繁換藥后血壓仍控制不佳，并非降壓藥療效不滿(mǎn)意。

    由此可見(jiàn)，盡管患者急于血壓達標，但醫生不能就此亂了方寸，應遵循指南建議，采用合理的方法實(shí)現血壓達標。

    病例2

    換用同一藥物不同產(chǎn)品，影響血壓達標

    患者女性，58歲，診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎臟疾病2期，長(cháng)期服用福辛普利、苯磺酸氨氯地平，血壓控制達標。患者自訴近幾個(gè)月來(lái)發(fā)現所服用的氨氯地平非同一廠(chǎng)家生產(chǎn)，造成血壓波動(dòng)，致使血壓無(wú)法達標。經(jīng)了解，患者就診的醫院有3家廠(chǎng)家同時(shí)供應苯磺酸氨氯地平，醫院為平衡各廠(chǎng)家的產(chǎn)品銷(xiāo)量，采用每月輪流供應其中一個(gè)產(chǎn)品，致使患者在3個(gè)產(chǎn)品之間頻繁更換。

    固定某一產(chǎn)品，堅持長(cháng)期服用

    囑患者固定其中一個(gè)產(chǎn)品，堅持長(cháng)期服用；若2周后仍未達標，則將福辛普利或氨氯地平劑量加倍。經(jīng)過(guò)2個(gè)月的調整，患者血壓又穩定達標。

    同藥不等效，心理因素亦影響血壓

    該患者原本血壓達標，只因頻繁更換不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的同一種藥物后，血壓控制不佳，其原因無(wú)疑與換藥有關(guān)。

    一方面，可能與藥品本身有關(guān)。因為同一患者在使用不同批號的青霉素時(shí)，需要重新進(jìn)行過(guò)敏試驗；不同生產(chǎn)廠(chǎng)家、甚至同一廠(chǎng)家生產(chǎn)的不同批號的地高辛，患者服用后的血藥濃度、抗心衰的療效都有很大差異。藥理學(xué)研究還證實(shí)，不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的尼莫地平溶出度有顯著(zhù)差異。種種事實(shí)都表明，不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的同一種化學(xué)藥品，盡管化學(xué)名稱(chēng)相同，但因其原料、質(zhì)量、生產(chǎn)工藝等不同，均可能造成藥理學(xué)參數的改變，進(jìn)而影響藥物療效。藥品管理者按照自己的意愿，采用違反科學(xué)的方法，強制患者頻繁換藥，以犧牲患者的療效去平衡市場(chǎng)的做法是不合理的。

    另一方面，除藥品本身的因素外，也不排除患者的心理因素影響了血壓控制。因為情緒和心理暗示都會(huì )影響血壓，當患者帶著(zhù)“疑慮”或“抵觸”情緒服藥時(shí)，療效必然“打折”。

    誠然，醫生有義務(wù)向患者進(jìn)行解釋?zhuān)绾谓忉專(zhuān)绾蜗蚧颊弑ＷC“不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的同種藥品完全一樣，不會(huì )影響降壓療效”，這無(wú)疑是個(gè)難題。此外，醫生有必要、有可能為說(shuō)服患者而對所有廠(chǎng)家生產(chǎn)的同種藥物進(jìn)行藥理試驗，以拿出證據來(lái)為“平衡市場(chǎng)”做出貢獻嗎？在這種氛圍下，醫生如何確保患者血壓達標更值得深思。

    以上兩個(gè)病例雖是個(gè)案，但在臨床上并不少見(jiàn)。我們暫且不去深究這種現象背后的原因，但我們應當意識到高血壓是所有心血管危險因素的核心，患者對于醫生而言是“健康所系、性命相托”，幫助每例高血壓患者實(shí)現血壓達標是醫生的重要責任。為提高中國高血壓控制率，醫生應該提高合理用藥的意識與水平，并在最大程度上杜絕那些不該發(fā)生的“醫源性”干擾血壓達標的因素。