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　　本指南譯自國際糖尿病聯(lián)盟(IntenationalDiabetesFederation，IDF)200年發(fā)布的2型糖尿病全球指南的腎臟損害部分原理及循證基礎糖尿病(DM)患者由于心血管疾病并發(fā)癥，限制了2型糖尿病患者的生存期，所以極少重視這些患者的糖尿病病情況。由于2型DM發(fā)生率高于1DM，而腎衰竭始總是2型DM人群中高發(fā)病率及死亡率的重要原因，隨著(zhù)患者數目及年輕患者的增加，以及心血管保護措施的改善，腎臟損害對此人群及個(gè)體健康影響越來(lái)越明顯。盡管，初期預防(在早期診斷后即嚴格控制好血糖及血壓)是這些患者主要的保健內容，但后期成功干預的(見(jiàn)后述)對監測腎臟損害的進(jìn)展是有益的。基于循證醫學(xué)的DM指南提出，尿白蛋白排泄率(AER)增加提示出現了早期腎損害；以后，經(jīng)過(guò)微量白蛋白尿期到大量白蛋白尿期(等同于蛋白尿，即明顯的腎病)。大多數學(xué)者普遍贊同每年進(jìn)行篩查，測定尿白蛋白／肌酐比值(此值可校正尿濃度)被認為是檢測白蛋白尿方法中的最佳方法，但此指標的異常分界值各國有一定差異，微量白蛋白尿的定義在美國為30mg／g，加拿大為2．0(男)／28(女)mg／mmol，歐洲為2．5／3．5mg／mmol，而大量白蛋白尿的定義在以上三地分別為300mg／g，20／28mg／mmol，和30mg／mmol。圍繞篩查試驗內容在NICEType2指南中有詳述，綜述中注意到白蛋白排泄逐日變化，強調需要確證實(shí)驗。所有指南都強調監測腎小球濾過(guò)率變化(這對白蛋白排泄改變本身不是必需的)，推薦測定血清肌酐，且最近強調需要對GFR評價(jià)。UKPDS證據表明控制血糖和血壓有利于延緩腎臟疾病。其他證據來(lái)自于不同的降壓藥物臨床觀(guān)察結果，且不斷有相似結果報道(盡管沒(méi)有較多的安慰劑一對照研究)。根據臨床證據選擇針對腎素一血管緊張素系統的藥物可提供更多的腎臟及心臟保護，此保護作用超出了它單純降血壓所帶來(lái)的好處。ACEI及降低2型DM患者的血壓，并延緩患者從微量白蛋白尿向大量白蛋白尿發(fā)展。有證據表明ARB可以延緩伴有大量蛋白尿及腎功能不全(SCr>1．5mg／dl(130gmol／L))患者的腎病進(jìn)展。對于其他降壓藥物的應用，ADA(AmericanDiabetesAssociation，美國糖尿病學(xué)會(huì ))根據二氫吡啶類(lèi)CCB沒(méi)有延緩腎病進(jìn)展作用的結果，建議該類(lèi)藥不作為腎病治療的一線(xiàn)藥物。在DM保健中血壓的控制目標普遍較高，而對于伴有白蛋白尿的2型DM患者目標更高，目前普遍建議不考慮AER，所有患者目標血壓為130／80mmHg。NICE發(fā)現將血壓降至135／75mmHg以下可延緩腎臟病進(jìn)展，達到更低平均血壓(134／75mmHg)對2型DM和白蛋白尿患者有益。RENAAL研究發(fā)現輕度貧血與腎病進(jìn)展有關(guān)，故推薦一旦GFR開(kāi)始下降，應治療貧血。

　　微量白蛋白尿患者心血管危險增加，而蛋白尿和／或GFR下降者危險性更高。本指南針對心血管危險也有論述(見(jiàn)心血管危險保護)

　　指南執行中的問(wèn)題及思考
　　盡管透析或移植可以治療腎衰竭，但因治療費用高限制了它們在全球的應用。這就使預防腎病的發(fā)生發(fā)展變得十分重要。已經(jīng)證實(shí)一旦尿蛋白紙片法陽(yáng)性，發(fā)展到腎衰的時(shí)間是9年，而控制血壓可使此時(shí)間延長(cháng)2倍。對于2型DM患者目標值問(wèn)題是一個(gè)特別的難題，這些病人年齡大，應用多種降壓藥物及生活方式干預使病人達到140／80 mmHg或更低的目標血壓似乎是不可能的。而且在一些研究中，也發(fā)現患者血壓僅能控制在接近目標范圍，大約僅半數能達到更低的血壓值并從中獲益。定期測定及調整藥物劑量，需要更好地對那些伴有腎損害的DM患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，反復測定血鉀和血肌酐。另外需要進(jìn)行尿微量白蛋白測定(或應用半定量試劑帶測定)，應用多種有效降壓藥物，尤其腎素一血管緊張素系統抑制劑。應該確定對患者進(jìn)行尿白蛋白和血清肌酐測定。如果上述檢查異常，需要嚴格控制血壓，同時(shí)達到目標血壓。也需要確定當eGFR水平為多少時(shí)應轉腎病專(zhuān)科治療。

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