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    近期，國際骨髓瘤工作組發(fā)布了多發(fā)性骨髓瘤（MM）骨病管理指南。該指南指出，不論常規X 線(xiàn)檢查是否存在溶骨性病變，接受一線(xiàn)抗骨髓瘤治療的多發(fā)性骨髓瘤 患者都應考慮應用雙膦酸鹽類(lèi)藥物，其中唑來(lái)膦酸是一線(xiàn)治療，帕米膦酸二鈉為二線(xiàn)治療。（J Clin Oncol. 2013 年5 月20 日在線(xiàn)版）

    據介紹，70%~80% 的多發(fā)性骨髓瘤患者確診時(shí)已出現溶骨性病變，因而病理性骨折、脊髓壓迫癥或需要骨科手術(shù)或姑息性放療的風(fēng)險增加。

    既往指南建議，雙磷酸鹽類(lèi)藥物僅適用于已出現多發(fā)性骨髓瘤骨病的患者。我國2011 年版《多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南》明確指出，雙膦酸鹽為多發(fā)性骨髓瘤綜合治療的基礎用藥。對于癥狀性多發(fā)性骨髓瘤患者，不論是否存在骨損害，均應常規應用雙膦酸鹽治療，首選唑來(lái)膦酸治療；孤立性漿細胞瘤、無(wú)癥狀性多發(fā)性骨髓瘤及未定性單克隆丙種球蛋白血癥可應用雙磷酸鹽，尤其是進(jìn)行臨床試驗。總療程建議持續2年以上，直至出現明顯副作用或患者體力明顯下降。

    根據2012 年8 月審查的研究數據，國際骨髓瘤工作組組成多學(xué)科臨床專(zhuān)家組，制定了多發(fā)性骨髓瘤骨病管理指南。新指南著(zhù)重對雙磷酸鹽類(lèi)藥物的應用建議進(jìn)行了更新。

    新指南對雙膦酸鹽類(lèi)藥物的主要建議

    * 無(wú)論是否存在溶骨性病變，需要抗骨髓瘤治療的新確診多發(fā)性骨髓瘤 患者都應靜脈應用雙膦酸鹽類(lèi)藥物。

    * 初始治療時(shí)雙膦酸鹽類(lèi)藥物應每月應用一次，病情未緩解的患者應繼續應用雙磷酸鹽。

    * 治療2 年后，獲得完全或大部分緩解者應停用雙膦酸鹽類(lèi)藥物，僅小部分緩解及未緩解者應繼續應用。

    * 應用雙膦酸鹽類(lèi)藥物時(shí)，應每月監測患者的肌酐清除率。

    * 在雙膦酸鹽類(lèi)藥物中，唑來(lái)膦酸是一線(xiàn)治療，帕米膦酸二鈉是二線(xiàn)治療。

    * 氯磷酸二鈉應僅用于不能去醫院、有重度殘疾或禁用唑來(lái)膦酸和帕米膦酸二鈉的患者。

    新指南指出，對于MRI 或PET/CT 檢查無(wú)明確骨病、接受一線(xiàn)抗骨髓瘤治療的多發(fā)性骨髓瘤 患者，目前尚不明確應用二膦酸鹽類(lèi)藥物是否能提供額外獲益。目前證據顯示，與安慰劑相比，唑來(lái)膦酸、帕米膦酸二鈉和氯膦酸二鈉均能減少骨骼相關(guān)事件及控制骨痛。然而，與氯膦酸二鈉相比，唑來(lái)膦酸更有優(yōu)勢。目前并無(wú)證據表明，應用唑來(lái)膦酸能提高多發(fā)性骨髓瘤 患者生存率。此外，帕米膦酸二鈉也并無(wú)生存優(yōu)勢。應用二膦酸鹽類(lèi)藥物時(shí)應注意預防腎臟不良事件或顎骨壞死。

    出現癥狀和（或）疼痛的椎體壓縮性骨折患者可考慮行球囊擴張椎體后凸成形術(shù)。低劑量放射治療有助于減輕痛苦、預防病理性骨折或脊髓壓迫。若多發(fā)性骨髓瘤 患者出現長(cháng)骨骨折、脊髓壓迫以及脊柱不穩，應于骨科咨詢(xún)就診。

    該指南的主要撰寫(xiě)者Evangelos Terpos 教授強調， 既往研究建議雙膦酸鹽類(lèi)藥物的療程為2 年。在新指南中，唑來(lái)膦酸或帕米膦酸二鈉治療2 年后，疾病仍處于活動(dòng)期的多發(fā)性骨髓瘤 患者應繼續應用；對于治療后達到完全緩解或大部分緩解的患者，一旦疾病復發(fā)，也應繼續用雙膦酸鹽類(lèi)藥物。