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摘要：

二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒（MALA）是一種罕見(jiàn)但危及生命的疾病，死亡率通常很高。盡管如此，二甲雙胍仍然是市場(chǎng)上最常用的抗高血糖藥之一。此案例是一名61歲女性患者，在攝入未知量的二甲雙胍后出現重度酸中毒，pH=6.72，乳酸為26 mmol/L。隨后對進(jìn)行患者插管，出現低血壓，并開(kāi)始使用血管加壓藥。入院后7小時(shí)，患者迅速開(kāi)始接受間歇性血液透析（IHD）和碳酸氫鹽聯(lián)合治療，隨后由于血流動(dòng)力學(xué)變得更加不穩定，接受連續性腎臟替代治療（CRRT）。患者腎功能得以改善，入院后7天出院。在重度MALA病例中經(jīng)常出現透析，然而，目前還不清楚透析應該多快開(kāi)始。該病例旨在探索快速啟動(dòng)IHD和CRRT形式的體外措施并同時(shí)補充碳酸氫鹽的意義。此外，該病例表明，對于接受二甲雙胍治療的患者，臨床懷疑代謝性酸中毒的重要性。

案例展示：

一名61歲女性II型糖尿病患者在攝入未知量的藥物（疑似二甲雙胍）3小時(shí)后到急診科就診。患者的相關(guān)病史還包括高血壓、抑郁和分裂情感性精神障礙。患者表現為腦部癥狀，其丈夫稱(chēng)患者在午睡后醒來(lái)意識模糊，這使他感到驚恐。9個(gè)月前，患者曾試圖過(guò)量服用二甲雙胍，她的藥物包括阿托伐他汀20 mg p.o.每日，雙羥萘酸羥嗪50 mg p.o.BID，Invega 3 mg p.o.QHS，Invega Sustenna 156 mg/mL IM每月一次，Levemir 100單位/mL皮下注射液10單位QAM，賴(lài)諾普利20 mg p.o.每日，和二甲雙胍850 mg p.o.每日兩次。

體檢顯示患者表現痛苦，在床上呻吟，說(shuō)話(huà)含糊不清，但能聽(tīng)從簡(jiǎn)單的命令。心肺系統無(wú)異常;腹部柔軟無(wú)觸痛，血壓116/43 mmHg，心率88次/分，呼吸24次/分，患者無(wú)發(fā)熱。實(shí)驗室檢查（圖1）顯示重度代謝性酸中毒：動(dòng)脈血氣pH值為6.728，pCO 2為10.2 mmHg，pO 2為170 mmHg。實(shí)際碳酸氫鹽〈5 mmHg，陰離子間隙“無(wú)法計算”，乳酸為19.9 mmol/L。除上述外，患者的鉀為6.3 mmol/L，肌酐為11.8 mg/dL（基線(xiàn)為0.87 mg/dL）。建議開(kāi)始在無(wú)菌水中滴注150 mEq的碳酸氫鹽，患者在急診室接受了100 mEq 8.4%碳酸氫鈉靜脈推注。患者的剩余實(shí)驗室值詳見(jiàn)表1。患者接受了胸部/腹部/骨盆CT，未使用造影劑，顯示右下葉肺炎和毛刺狀非梗阻性腎結石。頭部CT顯示無(wú)急性顱內異常，急性毒理學(xué)篩查結果為陰性。

到達重癥監護室后，患者出現低血壓，僅對胸骨摩擦有反應。隨后對患者進(jìn)行插管，并通過(guò)輸注去甲腎上腺素和苯腎上腺素開(kāi)始使用血管加壓藥。此時(shí)聯(lián)系腎病科并開(kāi)始血液透析，這是在患者就診后約7小時(shí)。復查患者動(dòng)脈血氣顯示pH值為6.74，乳酸酸中毒惡化，為26 mmol/L。患者開(kāi)始接受間歇性血液透析（IHD）。患者出現低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，30分鐘后使用3種血管加壓藥達到最大劑量。腎病科決定轉為連續性腎臟替代治療（CRRT）。患者在透析開(kāi)始時(shí)接受150 mEq碳酸氫鹽IV推注、2 g氯化鈣和0.5 mg阿托品。CRRT開(kāi)始后3小時(shí)，額外給予100 mEq碳酸氫鹽IV推注。患者病情穩定，對CRRT耐受良好，兩天后酸中毒恢復正常，并于第6天成功拔管。患者接受了4天CRRT，之后接受了1天IHD。患者肌酐水平緩慢改善，尿量正常。患者于第7天出院，情況良好，并囑咐患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，并在未來(lái)堅決避免使用二甲雙胍。

圖1：患者實(shí)驗室檢查結果

討論：

此次MALA病例在兩個(gè)方面是獨特的：入院時(shí)pH為6.72，啟動(dòng)RRT的速度迅速。存在許多描述MALA的病例，然而關(guān)于RRT啟動(dòng)數據仍然很少。在Peters等人進(jìn)行的研究，觀(guān)察二甲雙胍的急性和慢性攝入，關(guān)于RRT在MALA中的優(yōu)勢尚無(wú)定論。2020年進(jìn)行的一項研究討論了早期RRT的益處，尤其是pH〈7.0、乳酸濃度〉20 mmol/L和標準支持措施失敗的情況下。據報告，RRT在清除二甲雙胍和糾正酸中毒方面具有關(guān)鍵作用，在較低流出速率下連續清除時(shí)觀(guān)察到效果。此外，在意大利進(jìn)行的一項研究觀(guān)察了117例接受RRT治療的MALA-AKI患者，結果顯示存活率較高，接近80%，從進(jìn)入ICU到開(kāi)始RRT之間的平均時(shí)間為3.2小時(shí)，同時(shí)延長(cháng)透析方法（如CRRT）則更有益。此外該患者從入住ICU到開(kāi)始RRT的時(shí)間約為1小時(shí)，顯著(zhù)低于上述報告的平均值，表明采用了更積極的方法。

除上述討論外，二甲雙胍具有較大的分布容積，因此在藥物分布至全身和組織之前，早期RRT可能是有益的。由于二甲雙胍代謝物導致乳酸嚴重增加，死亡率飆升。事實(shí)上，乳酸值達到20 mmol/dl后，乳酸值每增加一次，死亡率就會(huì )增加9%。IHD被認為是首選措施，因為它能更快地清除代謝物;然而，由于嚴重MALA的血流動(dòng)力學(xué)損害，在極端情況下使用較少。此外，由于重度乳酸酸中毒的多因素性質(zhì)，尚不清楚死亡率趨勢是否僅與RRT相關(guān)。此次病例中，在開(kāi)始IHD的同時(shí)進(jìn)行碳酸氫鹽置換是不成功的，因為患者在出現低血壓前耐受不能超過(guò)30分鐘。而CRRT似乎對連續IV碳酸氫鹽替代有效（圖2）。此外CRRT似乎在預防高鈉血癥方面至關(guān)重要，因為給予大量碳酸氫鈉以糾正酸中毒。在此病例中，碳酸氫鈉補充與體液平衡和鈉水平的趨勢如圖3所示。在前72小時(shí)內，該患者接受了約1500 mEq的碳酸氫鈉靜脈推注和輸注，但沒(méi)有足夠的證據表明補充碳酸氫鈉是否與MALA的更好結局相關(guān)。

圖2：pH與乳酸（LA）與RRT和碳酸氫鈉補充劑。

圖3：CRRT 和碳酸氫鹽輸注有助于體液平衡。

總結：

該病例發(fā)生在資源有限的社區醫院，因此無(wú)法獲得測量的二甲雙胍水平。由于患者精神狀態(tài)改變，獲得病史編輯困難，患者既往二甲雙胍自殺未遂史以及體格檢查和實(shí)驗室檢查結果促使臨床醫生將患者視為二甲雙胍過(guò)量，這證明了根據臨床懷疑采取行動(dòng)并開(kāi)始適當治療的重要性。目前不存在用于治療MALA以及何時(shí)開(kāi)始透析的標準預測模型。所以需要進(jìn)行進(jìn)一步詳細的研究，以研究RRT在二甲雙胍過(guò)量中的效果，特別是從攝入到清除的所需時(shí)間。隨著(zhù)二甲雙胍繼續被廣泛使用，藥物相關(guān)教育是必要的，可以更好地讓臨床醫生和患者對抗這種致命的綜合征。

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