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隨著(zhù)疫情的持續，公立醫院的虧損、負債情況加劇。

2022年7月，國家衛健委公布全國“國考”數據——疫情的第一個(gè)年頭2020年，2508家參評三級公立醫院中，43.5%的醫療盈余為負。

而在2019年，虧損的三級公立醫院不足20%。

二級公立醫院同樣“日子”不好過(guò)。全國共3472家二級公立醫院參加2020年度績(jì)效考核，約四成醫院出現虧損情況，虧損醫院的比例較2019年增加16.75個(gè)百分點(diǎn)。

疫情過(guò)了兩年半，一些醫院快要撐不住了。據報道，7月19日，遼寧丹東振安區醫院部分職工反映，已經(jīng)連續5個(gè)月沒(méi)有發(fā)工資。振安區衛健局相關(guān)負責人回應稱(chēng)，受疫情影響，醫院效益不好。

還是在遼寧。7月6日，遼寧葫蘆島市衛健委官網(wǎng)發(fā)布，日前在答復政協(xié)委員提案時(shí)提及，2020年以來(lái)公立醫院債務(wù)有不斷攀升的趨勢，受疫情影響，防護物資費用大幅增加、醫療收入減少，公立醫院債務(wù)水平急劇上升。

問(wèn)題來(lái)了：有著(zhù)政府支持的公立醫院系統，運營(yíng)為何如此脆弱？除了短期疫情的影響因素之外，暗含公立醫院怎樣的長(cháng)期運營(yíng)困境？

科室運行一年，虧損450多萬(wàn)

2020年年初，疫情剛起時(shí)，作為當地規模最大的公立醫院，河北一家地市級三甲醫院按照市政府的要求，對南院區的感染性疾病科進(jìn)行了改造。

當時(shí)，包括醫院院領(lǐng)導在內的大多數人都認為，感染性疾病科的發(fā)熱門(mén)診差不多運行兩個(gè)多月后，就會(huì )恢復原貌。因為“全國一盤(pán)棋”，用不了兩三個(gè)月，就能把這場(chǎng)疫情撲滅。

誰(shuí)曾想，火會(huì )一次一次復燃。疫情持續到了第三年，依然看不到頭。

從2020年2月到2021年2月，該院發(fā)熱門(mén)診運行這一年內，虧損了450余萬(wàn)元。

該院感染病科主任陸天華（化名）向小編介紹，這一年的時(shí)間，感染性疾病科實(shí)際投入了560多萬(wàn)，而醫院南院區發(fā)熱篩查的患者是11125人。

1萬(wàn)多名病人，核酸檢測是免費的，留觀(guān)的費用一天30塊錢(qián)，比住隔離酒店低很多，別的沒(méi)有任何的繳費項目了。

“唯一比較大的一筆收入，是地方紅十字會(huì )給我們捐了103萬(wàn)。”他表示，“剩余450多萬(wàn)，等于是醫院純賠。”

2021年，陸天華給當地衛健管理部門(mén)寫(xiě)了一封請示：2020年感染性疾病科的費用支出非常高，請示政府是否能夠協(xié)調解決給予一定的補償？

“后來(lái)得到了批復，大致意思是說(shuō)，‘政府沒(méi)錢(qián)，解決不了’”。陸天華對小編回憶。

隨著(zhù)疫情的不斷反彈，陸天華明顯感覺(jué)到，財政吃緊的情況更嚴重了。甚至以往該給的補償，都難以落實(shí)到位。他介紹，從2015年開(kāi)始當地醫院執行藥品零差價(jià)，按照醫改政策的要求，醫院在藥品上虧損了多少錢(qián)，政府就應給予相應補償。

2017年9月，我國公立醫院全面取消藥品加成，這意味著(zhù)公立醫院再無(wú)法通過(guò)藥品加成獲取利潤。

為彌補公立醫院為此減少的收入，政府增加了對公立醫院的財政補償，并同時(shí)著(zhù)重調整了公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格。

“但是從2021年開(kāi)始，政府應該補的錢(qián)，并沒(méi)有補。所以我們醫院整體也是虧損的。”陸天華對小編說(shuō)。

在上述葫蘆島市衛健委答復中亦提及：全市財政收入受到較大沖擊，形勢緊張，既要確保按時(shí)還債、又要確保機關(guān)事業(yè)單位人員工資發(fā)放，維持正常運轉都非常困難，對公立醫院補償機制難以落實(shí)。目前看，僅能在醫療機構履行一類(lèi)公益機構職能時(shí)（如落實(shí)疫情防控任務(wù)等），一事一議，申請財政給予專(zhuān)項補助。

這些例子反映了當前醫療系統普遍的困境——疫情之下政府的財政補償力度，彌補不了公立醫院的政策性虧損，以及承擔社會(huì )責任的虧損。

抗疫支出增加、業(yè)務(wù)收入下降，醫院虧損程度加劇

除了發(fā)熱門(mén)診、隔離病房改造等硬件設施的投入，醫院的人力成本也在增加。根據廣州艾力彼醫院管理研究中心對26個(gè)省市316家醫院的調研結果，在疫情之前，人力成本占醫院總成本的比重，有一半以上的醫院在30%-40%之間，但在疫情后，該比重開(kāi)始急劇上升。

疫情期間人力成本支出，成為了大部分醫院最主要的支出，也是對醫院現金流壓力最大的支出。

廣東一家三甲醫院的護理部主任張和宜（化名）告訴健康界，這兩年多以來(lái)，醫院招聘了不少保安，以及配合門(mén)崗、預檢分診，和核酸采集錄入的人員，人力成本都由醫院承擔。

執行核酸采集等抗疫任務(wù)，也會(huì )增加醫院的支出。張和宜舉了個(gè)例子：醫院派人出去支援，每人每天給500~600元的補助。然而，市政府每人每天的補助是100塊錢(qián)，去需要接觸陽(yáng)性病人的特殊區域，一天補助300塊錢(qián)。

差額就得醫院自己出。不給這么多，怎么鼓勵醫務(wù)人員去？有的時(shí)候一去一個(gè)月、兩個(gè)月都沒(méi)得回家。

她介紹，由于該院總體工作量變化不大，那么對于留守醫院的護理人員來(lái)說(shuō)，承擔的工作量增加了，而收入是有所下降的。

與抗疫支出增加相對應的，是業(yè)務(wù)量和收入的減少。根據我國衛生健康事業(yè)發(fā)展統計公報，2020年，全國醫療衛生機構入院人數比2019年減少了3583萬(wàn)人，下降了13.5%。

2021年，入院人數略有回升，但相比2019年還是少了1870萬(wàn)人。

這就反映了疫情以來(lái)，醫療機構的業(yè)務(wù)量是普遍下降的，業(yè)務(wù)收入自然受到影響。

最為典型的是東北地區，黑龍江省牡丹江市一家三級專(zhuān)科醫院行政管理人員告訴健康界，2022年4月份當地疫情嚴重的時(shí)候，封控區所有的醫院都處于停滯狀態(tài)，人員開(kāi)支（包括工資）、藥品和耗材采購，全靠貸款。

而一降再降的核酸檢測價(jià)格，使得醫療機構無(wú)論是收費的核酸檢測業(yè)務(wù)，還是承擔的政府免費項目，都是虧本的買(mǎi)賣(mài)，更加劇了醫院的虧損。

誰(shuí)在裸泳？公立醫院更深層的運營(yíng)困境凸顯

多位業(yè)內專(zhuān)家對健康界分析，即便沒(méi)有疫情，根據公立醫院所面對的政策環(huán)境來(lái)看，也必然會(huì )面臨運營(yíng)困難的系統性問(wèn)題。只不過(guò)是疫情的到來(lái)，使得深層矛盾更早以及更為明顯地露出水面。

內蒙古自治區人民醫院總會(huì )計師劉宏偉對健康界分析，除了疫情之外，醫保支付方式改革、醫保飛行檢查、審計及大型醫院巡查對公立醫院的約束，同時(shí)，由于醫院加強醫療收費的管理，使得醫療收入下降等，都是當前公立醫院面臨運營(yíng)困境的原因。

公立醫院債務(wù)居高不下，還與公立醫院自身債務(wù)管理有直接關(guān)系。上述葫蘆島市衛健委在回復中稱(chēng)：遠超過(guò)自身能力的基礎設施建設及源源不斷的各類(lèi)醫療設備投入、薪酬績(jì)效不合理、跑冒滴漏等均推動(dòng)了公立醫院債務(wù)高筑。

本來(lái)潮水是慢慢褪去，現在由于外力的作用，潮水褪得快了，情況一下子暴露出來(lái)。健康界特約作者、醫院品牌管理實(shí)戰專(zhuān)家仲崇海表示。

仲崇海分析，首先，近些年推行的醫保支付方式改革，使得患者的利益得到了保障，但是把醫院的收費渠道卡住了。

以往治療一種疾病，也許收費可以從5000到5萬(wàn)不等，但是如今，DRG施行后，患者治療費用達到一定限度之后，超出越多，醫院虧損越多。

其次，藥品零加成政策，以及國家對藥品、耗材的集采，使得價(jià)格中的水分不斷擠出，公立醫院已經(jīng)很難從中獲取利潤。以支架為例，從上萬(wàn)元降到幾百元，降幅95%，企業(yè)的利潤空間大大被壓縮了。

因為醫院可以和企業(yè)進(jìn)行二次談判，企業(yè)的利潤空間被壓縮了，醫院的利潤空間自然也小了。仲崇海對健康界表示。

再者，長(cháng)期以來(lái)，醫療機構收費標準改革力度，和物價(jià)上漲幅度不匹配。他說(shuō)，我小時(shí)候油條是5分錢(qián)一根，現在的價(jià)格是以前的幾十倍；涉及衣食住行的各種物價(jià)皆是翻倍上漲，因為貨幣在貶值。然而醫療服務(wù)費用，比如手術(shù)費、護理費、床位費等，卻沒(méi)有以貨幣貶值的比例相應提升。而與此同時(shí)，人力成本在提高。

前些年一直在說(shuō)‘騰籠換鳥(niǎo)’，結果呢？籠子是騰出來(lái)了，鳥(niǎo)卻快餓死了。因為在騰籠子的過(guò)程中，沒(méi)有給鳥(niǎo)喂飽食物。四川省一家三甲中醫醫院的院長(cháng)對健康界如此表述。

這一說(shuō)法是有一定數據支撐的。國家衛健委一位衛生政策研究者在2022健康界云峰會(huì )上介紹，2012年，公立醫院藥品收入占總收入的44.3%，醫療服務(wù)性收入占比25.6%。

2020年取消藥品加成、壓縮流通渠道之后，藥占比降到了30.6%。但醫療服務(wù)性收入占比僅提升到28.5%。

也就是說(shuō)，「騰」出來(lái)了14%的空間，給醫院的不到4%。

真正的危機在2024年到來(lái)？

2022年，一些公立醫院面臨從未有過(guò)的艱難。然而，仲崇海預測，最壞的日子，也許還沒(méi)有到來(lái)。

他對健康界表示，全國上規模的醫院，不管是民營(yíng)還是公立，更明確而強烈的危機感，應該在2024年秋季之后會(huì )顯著(zhù)感受到。

理由是，如果2023年疫情形勢好轉，那么相關(guān)數據將會(huì )同比顯著(zhù)增長(cháng)，其實(shí)是補缺口。2024年將回歸常態(tài)，同比增長(cháng)降到5%以下。

2024年上半年，各家醫院不一定清晰認識到，但下半年一看數據，危機感就明顯了。他說(shuō)。

如此預估的依據，是他分析了從2000年到2020年，中國20年間的衛生費用增長(cháng)速度，CT、MR等大型設備普及率，床位普及率，平均住院日等，并與歐美等經(jīng)合組織成員國的20年做了比較。

從2000年到2020年期間，我國衛生總費用和人均衛生費用的累積增速，接近15倍，「增速是嚇人的」。GDP的占比也從4.57%到了7.1%，提高超過(guò)50%。

「這20年我國世界奇跡般的經(jīng)濟發(fā)展速度、GDP增長(cháng)速度，不會(huì )一直持續。」仲崇海說(shuō)，而隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展速度慢下來(lái)，衛生總費用的增長(cháng)速度必然要慢下來(lái)。

而人均衛生費用，據統計，西方發(fā)達國家20年期間平均增長(cháng)速度才兩倍左右，這也側面說(shuō)明我國的增速非常態(tài)化。

再者，過(guò)往我國醫療收入的增長(cháng)速度一直是明顯超出GDP的。原因是以往醫保的覆蓋率，約在40%~50%。如今，醫保覆蓋率已達到95%以上，增長(cháng)的空間已經(jīng)極其有限。

這也證明，衛生費用增長(cháng)速度已經(jīng)見(jiàn)頂了。

有關(guān)業(yè)務(wù)收入總量的增速，上述國家衛健委政策研究者問(wèn)過(guò)很多省醫保部門(mén)的領(lǐng)導，得到的答案是「基本上略高于GDP水平」，也就是說(shuō)7%-8%就封頂了。但三級醫院在十二五、十三五期間年均增速超過(guò)16%。相當于十四五期間增長(cháng)率腰斬。

2023年，運營(yíng)數據大概率同比上漲明顯，醫院會(huì )有走出低谷的振奮。仲崇海對健康界分析道，而2024年，潮水基本上完全褪去，公立醫院將面對骨感的現實(shí)。

如果虧損情況繼續，局面將會(huì )如何？

如果醫院虧損的情況持續，意味著(zhù)醫院的運營(yíng)將越來(lái)越困難，績(jì)效發(fā)放將受到很大的影響，進(jìn)而影響醫務(wù)人員滿(mǎn)意度和患者滿(mǎn)意度。劉宏偉對健康界表示，此外，醫院可持續發(fā)展的能力，以及醫院的融資能力等都將受到影響。

根據前期對多家委屬委管醫院運營(yíng)分析，上述國家衛健委政策研究者表示，按照社會(huì )醫療保險定價(jià)，這些醫院能收支平衡就已經(jīng)非常成功了，哪怕是以外科手術(shù)為主的，也賺不到錢(qián)。他認為，真正推進(jìn)持續發(fā)展的「活水」在于其他費用，比如科研轉化、特需醫療等。

在管理學(xué)當中，運營(yíng)狀況不佳容易使組織陷入惡性循環(huán)。仲崇海對健康界說(shuō)，打一個(gè)不恰當的比方：一家飯店由于虧損，就把廚師給換了，菜品下降，客人更少了，虧損更厲害，又把服務(wù)員減少了。如此，服務(wù)的效率跟不上，服務(wù)態(tài)度變差了，客人繼續減少。如此反復，服務(wù)質(zhì)量會(huì )越來(lái)越差，客人的不滿(mǎn)也越來(lái)越多。

他分析，公立醫院為了走出運營(yíng)壓力的「泥沼」，也有可能形成一種「無(wú)聲的爭奪戰」——爭搶人才，擴大規模，引進(jìn)高精尖的設備，改善服務(wù)，增加創(chuàng )收，從而保住自身的競爭力。

與此同時(shí)，大醫院也可能「饑不擇食」，去和基層醫院爭搶更多的常見(jiàn)病、多發(fā)病患者。如此，國家的分級診療戰略更難落實(shí)。

為了避免這些負面影響的發(fā)生，仲崇海建議，國家層面需要采取手段進(jìn)行調控，避免公立醫院不良競爭、盲目發(fā)展的局面形成，也要通過(guò)一些市場(chǎng)補充手段，緩解公立醫院的生存和創(chuàng )收壓力，從而維持公立醫院的公益性。

公立醫院運營(yíng)困境的問(wèn)題背后，折射的是中國醫療衛生體制是否科學(xué)、健全。仲崇海表示，無(wú)論在何種情況下，都要避免影響醫患關(guān)系、違背醫務(wù)人員職業(yè)操守的情況發(fā)生。

最重要的是，通過(guò)醫療服務(wù)價(jià)格，以及醫務(wù)人員薪酬體系的調整，讓醫療技術(shù)的價(jià)格和價(jià)值匹配，讓醫務(wù)人員回歸職業(yè)的尊嚴。

（應受訪(fǎng)者要求，文中陸天華、張和宜皆為化名）

來(lái) 源 | 健康界

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