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從圖中可以看到患者在入科后第二天急查的血氨76umol/L，之后呈上升狀態(tài)，及時(shí)采取了血濾、輸血、止血、保肝、降氨等多種處理措施，患者血氨仍呈上升趨勢，同時(shí)也出現意識障礙和血紅蛋白的急性下降，直至11-15日以后血氨才有明顯下降。

本文的目的就是要強調在非肝源性疾病危重癥患者中要注意監測患者血氨的變化。高氨血癥將直接產(chǎn)生神經(jīng)毒性，導致腦水腫、腦代謝下降以及腦血流增加，主要是干擾了腦組織的能量代謝，使腦組織缺少能量供應，產(chǎn)生一系列神經(jīng)精神癥狀。

血氨的代謝目前研究基本明確，其體內的平衡依賴(lài)肝臟的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)，同時(shí)需要腎臟排除尿素；其余還有氨的再利用，肺呼出等；那么危重癥的病人有哪些原因會(huì )導致血氨升高呢？
1.攝入過(guò)多含氮的食物導致腸道內血氨升高，例如消化道出血，血液經(jīng)腸道細菌作用產(chǎn)氨，入血導致血氨升高；2.休克狀態(tài)等導致腸道粘膜、肝臟、腎臟等多臟器功能的障礙；3.感染導致機體處于負氮平衡狀態(tài)，組織分解負氮平衡，產(chǎn)氨增加；4.腎臟灌注減少或者腎小球濾過(guò)率下降，導致尿素無(wú)法通過(guò)尿液正常排除，尿素經(jīng)血液彌散進(jìn)入腸道，在腸道細菌分解代謝成氨，氨被腸道吸收入血，血氨升高；5.心功能衰竭導致低心排，腎供血減少、肝臟淤血，引起肝腎功能異常；6.低鉀血癥時(shí)細胞外液，細胞外液H+減少，代謝性堿中毒，腎臟H+外排減少，NH3升高，腦脊液NH3濃度升高； 7.手術(shù)及鎮靜催眠藥物的使用，腸蠕動(dòng)減弱，抑制神經(jīng)突觸的遞質(zhì)傳導等，均是手術(shù)導致血氨濃度增高的因素[2]。
思考：血氨監測對危重癥患者的意義

一項研究納入了357 例成年院外心臟驟停患者，結果發(fā)現高氨血癥明顯與心臟驟停患者神經(jīng)系統不良預后相關(guān)[3]；一篇梅奧中心的回顧性研究，研究了3908名重癥監護病房中非肝衰竭所致高氨血癥病人，結論認為少數非肝衰竭的危重患者會(huì )出現高氨血癥。盡管血氨水平本身與死亡率無(wú)明確相關(guān)性，但此類(lèi)患者的臨床預后較差。當存在營(yíng)養不良、蛋白質(zhì)再喂養、使用丙戊酸、腫瘤高負荷及其他已知或疑診尿素循環(huán)障礙等危險因素時(shí)，應進(jìn)行血氨檢測[4]。

以此在面對臨床急危重癥時(shí)，要重視血氨急查的診斷價(jià)值，尤其在病人出現神經(jīng)系統受累的時(shí)候，要考慮高氨血癥的可能。

參考文獻：
1. 白巨明. 標本放置時(shí)間及溫度對血氨檢測結果的影響[J]. 檢驗醫學(xué)與臨床, 2015, ;12(19):2941-2942.
2. 張友來(lái), 鄧如非, 鄒立津, et al. 血氨檢測在非肝源性危急重癥患者中應用價(jià)值探討[J]. 醫學(xué)爭鳴, 2017(6):43-45.
3. Cho YM, Lim YS, Yang HJ, et al. Blood ammonia is a predictive biomarker of neurologic outcome in cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia [J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(8): 1395-1401. DOI: 10.1016/j.ajem.2011.10.009.
4. Sakusic A, Sabov M1, et al. Features of Adult Hyperammonemia Not Due to Liver Failure in the ICU[J].Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e897-e903. doi: 10.1097/CCM.0000000000003278.