臨床思考：3歲兒童，是扁桃體炎還是腸道病毒感染？

2018-09-04 15:53 閱讀：4022 來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫作者：孫士禮責任編輯：點(diǎn)滴管

[導讀] 臨床醫生要時(shí)時(shí)以患者為中心，正確認識輔助檢查在疾病診斷中的權重，化驗信息對于診斷固然重要，但是，化驗單之外的臨床信息更不可忽視，對“不同尋常”的實(shí)驗室檢查結果要認真思考和排查影響因素，及時(shí)調整思路，以防落入誤診陷阱。在醫療實(shí)踐中要用發(fā)展的眼光看問(wèn)題，不斷提高識別疾病變化的能力，以減少可避免的誤診。

輔助檢查，必須結合臨床才有意義。如果脫離臨床，如同空中樓閣，虛無(wú)縹緲。下面的病例如果一味按照輔助檢查結果診斷，錯莫大焉！

學(xué)齡前兒童，高熱與咽痛，化驗外信息，診斷仔細評。

病例回顧

高熱咽痛很普通，初步診斷很輕松

患兒，女，3歲。學(xué)齡前兒童。
主訴：高熱、咽痛2-3天。
現病史：于2-3天前無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱，咽痛，體溫最高達40.1°C，伴畏寒、寒顫，輕度咳嗽、痰少，無(wú)皮疹，無(wú)抽風(fēng)發(fā)作，無(wú)嘔吐與腹瀉癥狀，病后到當地診所就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予“潔霉素、利巴韋林”肌注，口服退熱藥物治療，體溫退而復升，為求進(jìn)一步診治于今日轉來(lái)診，完善檢查，收住院治療。發(fā)病以來(lái)，食欲差，精神不振，大小便無(wú)明顯異常。夜間睡眠差。
既往史：既往有扁桃體炎史，當地有“手足口病”散發(fā)流行。無(wú)麻疹、百日咳、結核等傳染病及其接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷手術(shù)史，按程序預防接種。
個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

查體體征無(wú)出入，原來(lái)診斷不錯誤

查體：T39.2℃ P128次／分 R30次／分 BP未測 Wt15.0kg 患兒女性，發(fā)育中等，營(yíng)養一般，神志清楚，精神不振。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。全身表淺淋巴結未觸及。頭顱五官無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮腫，結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應靈敏。鼻通氣良好，未見(jiàn)分泌物。雙側耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常及分泌物，聽(tīng)力正常。口腔黏膜光滑，未見(jiàn)皰疹及潰瘍。咽部充血，扁桃體II°腫大，不規則，附有膿栓，懸雍垂居中。頸部對稱(chēng)，軟，氣管居中。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。兩側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，兩側語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦音。兩肺叩診音清，呼吸音粗，無(wú)干、濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側第五肋間鎖骨中線(xiàn)上。心界不大。心前區無(wú)震顫，心音有力，心律規整，HR128次／分,各瓣膜聽(tīng)診區未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，臍部無(wú)膨出。腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，腹水征(-)。肝脾未觸及。腸鳴音正常。直腸**無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，運動(dòng)正常，骶部無(wú)包塊，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節無(wú)紅腫，未見(jiàn)杵狀指(趾)。神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常。

圖片來(lái)源：123RF

輔助檢查出意外，這結果怎來(lái)解？

輔助檢查：血常規+CRP+腸道病毒抗體：WBC:19.60×10^9/L N: 90.0% L7.20 % Hb:126g/L PLT343×10^9/L；CRP82.5mg/l；腸道病毒71型IgM抗體:陽(yáng)性；尿常規：(-)。
初步診斷：1.化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥；2.腸道病毒感染（手足口病）？

臨床思維太局限，似是而非診斷偏

住院經(jīng)過(guò)：入院后給予輸液、積極抗感染、退熱等處理，患兒體溫不規則，經(jīng)用退熱藥物短期下降后復有回升，伴畏寒、寒顫，可見(jiàn)口角、手部抖動(dòng)，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少，其它查體同上，因治療不佳，疑診重癥手足口病，轉上一級醫院進(jìn)一步治療。電話(huà)隨訪(fǎng)：上級醫院排除了手足口病，最后診斷：化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥。

引申思考

本例由于干擾信息存在，讓診斷偏離了方向，值得思考以下問(wèn)題：

1.患者是一個(gè)病還是合并腸道病毒感染？能診斷為手足口病嗎？

患兒來(lái)自手足口病流行區，此次就診發(fā)現腸道病毒抗體陽(yáng)性，但臨床無(wú)相應的癥狀與體征；從發(fā)病時(shí)間來(lái)看，病程僅2天余，不考慮現癥感染。應改為既往隱形性感染，不能診斷為手足口病。膿毒癥最新定義被認為是宿主對感染的反應失調而致的危及生命的器官功能障礙，也就是說(shuō)當機體對感染的反應損傷了自身組織和器官進(jìn)而危及生命就稱(chēng)為膿毒癥。根據以上提供的信息，患兒畏寒、寒顫，可見(jiàn)口角、手部抖動(dòng)，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少等表現是發(fā)熱中毒癥狀和膿毒癥表現，本例臨床診斷為化膿性扁桃體炎合并膿毒癥成立。