一例“經(jīng)濟艙綜合征”患者的救治與護理
2018-08-04 17:38
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：張鳳霞
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 患者長(cháng)時(shí)間久坐而不站起來(lái)運動(dòng)者，不僅會(huì )患頸椎病、肩周炎、眼疾等疾病，也會(huì )引起下肢靜脈血栓導致肺栓塞，肺栓塞的死亡率高達20%。嚴重肺栓塞能在幾分鐘內要人命。這種疾病，也就是傳說(shuō)中的“經(jīng)濟艙綜合癥”，是指在乘坐飛機旅行中或旅行后發(fā)生的與下肢深靜脈血栓形成和/或肺栓塞有關(guān)的一系列臨床表現。
我拿什么拯救你?越來(lái)越多的胸悶氣促的年輕人！
案例:
某120急救站，接回一外地來(lái)年輕人，男，25歲，肥胖，體重100Kg+，龐大的體格壓得車(chē)載擔架車(chē)搖搖晃晃，顯然是“超載”了，患者是來(lái)本地考公務(wù)員的，長(cháng)途坐車(chē)，未入考場(chǎng)，先入醫院。
患者半小時(shí)前突發(fā)氣促，胸悶，無(wú)胸痛，咳嗽不適，疾呼120。
體格檢查：
T36.9℃，P110次/min，R26次/min，BP96/50mmHg，神志清，呼吸促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律120次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，未觸及異常包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在。左下肢有腫脹。
輔助檢查：
肺動(dòng)脈CTA示雙側肺動(dòng)脈遠端及各葉分支多發(fā)血栓形成。心包積液，心影增大，右室增大明顯。肺動(dòng)脈干增粗，考慮肺動(dòng)脈高壓。雙肺下葉少許感染。雙下肢靜脈彩超提示左側股靜脈下段、腘靜脈、小隱、脛后靜脈血栓形成。右側靜脈血流通暢。
圖片來(lái)源：123RF
患者急性肺栓塞診斷明確，我們該如何救治？
患者主要誘因是下肢長(cháng)時(shí)間不動(dòng)。患者長(cháng)時(shí)間久坐而不站起來(lái)運動(dòng)者，不僅會(huì )患頸椎病、肩周炎、眼疾等疾病，也會(huì )引起下肢靜脈血栓導致肺栓塞，肺栓塞的死亡率高達20%。嚴重肺栓塞能在幾分鐘內要人命。這種疾病，也就是傳說(shuō)中的“經(jīng)濟艙綜合癥”，是指在乘坐飛機旅行中或旅行后發(fā)生的與下肢深靜脈血栓形成和/或肺栓塞有關(guān)的一系列臨床表現。因一方面主要是遠距離的飛行和狹窄的座位導致長(cháng)時(shí)間肢體活動(dòng)受限，空氣濕度低等；另一重要因素是指乘客存在的靜脈血栓栓塞的危險因素，包括嚴重肥胖、慢性心臟病、激素治療（包括服用避孕藥）、靜脈血栓栓塞病史、惡性腫瘤等。近些年，一些喜歡長(cháng)時(shí)間宅在家里或網(wǎng)吧，連續打網(wǎng)游的年輕人，尤其是肥胖者，越來(lái)越多的加入了這種病（PTE）的行列。
病人PTE診斷明確，栓子來(lái)源于下肢DVT，誘因為久坐。PTE的緊急處理主要關(guān)注2個(gè)方面:(1)氧合是否能維持(滿(mǎn)足機體氧需求);(2)是否影響了血流動(dòng)力學(xué)(通常看血壓能否維持正常)。
治療原則:
(1)抗凝
(2)溶栓
如果病人氧合不能維持或者血壓不能維持，則需緊急溶栓治療挽救病人的生命;反之，抗凝治療即可。
(3)其他
臥床休息、左下肢制動(dòng)抬高、吸氧、限制補液、給予強心劑西地蘭多巴胺等治療。
(4)腔靜脈濾器
對于放置腔靜脈濾器的問(wèn)題，目前最新的指南不主張作為常規治療手段。上述案例中，患者很年輕，且為首次發(fā)生PTE，可進(jìn)一步查清其他易患因素，對癥施治，酌情放置腔靜脈濾器。
治療措施:
患者入院后持續予肝素靜脈泵入抗凝，氣促仍然明顯，血氧面罩高流量吸氧下勉強維持在88-90%，血壓95/70mmHg，心律110次/分左右，患者仍訴氣促明顯，心血管科會(huì )診指示患者有溶栓指征，遂予安裝左下肢靜脈濾器并予尿激酶靜脈溶栓，溶栓后患者氣促緩解，血氧飽和度低流量吸氧下能維持在94%左右，心律下降至100次/分，血壓有所回升，溶栓后繼續予皮下注射低分子肝素+口服華法林，住院治療15日后患者一般情況好，生命體征穩定予拔除濾器，繼續口服華法林，后患者病情穩定后返回原地繼續治療。
護理措施:
1.嚴密監護
入住ICU，嚴密心電監護,每15～30分鐘記錄1次血壓、心律、呼吸和血氧飽和度的變化,發(fā)現異常及時(shí)報告醫生,平穩后酌減。
2.溶栓前準備
詳細詢(xún)問(wèn)患者病史,檢查出凝血常規及肝腎功能。應用靜脈留置針，以防止反復穿刺增加患者痛苦和加重局部出血。準備好負壓吸引器、除顫儀、氣管插管等搶救藥品和物品。
3.溶栓護理
肺栓塞一旦確診,最有效的方法是采用溶栓、抗凝法使栓塞血管再通,維持有效的肺循環(huán)血量,迅速降低右心前阻力。溶栓開(kāi)始前絕對臥床休息12～14d并加強基礎護理。溶栓期間嚴格執行溶栓藥物劑量、滴速,選擇粗直血管,避開(kāi)關(guān)節，嚴防藥物外滲。溶栓治療后動(dòng)態(tài)觀(guān)察凝血功能。
4.嚴防并發(fā)癥
消化道出血、顱內出血是溶栓治療的最主要并發(fā)癥。注意觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、頭痛癥狀。觀(guān)察注射部位、皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)。囑患者勿用力咳嗽以防咯血,勿用硬物挖鼻,選用軟質(zhì)牙刷。
5.心理護理
肺栓塞發(fā)病急,且持續胸悶、胸痛、低氧血癥加之知識缺乏，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張和預感性悲哀，給患者帶來(lái)瀕死感。醫護人員應細致耐心的講解該病有關(guān)知識及治療方法,使患者情緒穩定減少應激，減少對心肺血管的不良**,減少氧耗,使其以良好的心態(tài)配合治療和護理。
6.健康教育
戒煙限酒，多進(jìn)食含粗纖維豐富的食物以保持大便通暢,減少脂肪、碳水化合物的攝入以控制肥胖；按時(shí)服藥,向患者及其家屬說(shuō)明服藥后可能出現的出血或再栓塞情況,指導患者自我監測,出現不適及時(shí)就醫。
案例:
某120急救站，接回一外地來(lái)年輕人，男，25歲，肥胖，體重100Kg+，龐大的體格壓得車(chē)載擔架車(chē)搖搖晃晃，顯然是“超載”了，患者是來(lái)本地考公務(wù)員的，長(cháng)途坐車(chē)，未入考場(chǎng)，先入醫院。
患者半小時(shí)前突發(fā)氣促，胸悶，無(wú)胸痛，咳嗽不適，疾呼120。
體格檢查：
T36.9℃，P110次/min，R26次/min，BP96/50mmHg，神志清，呼吸促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律120次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，未觸及異常包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在。左下肢有腫脹。
輔助檢查：
肺動(dòng)脈CTA示雙側肺動(dòng)脈遠端及各葉分支多發(fā)血栓形成。心包積液，心影增大，右室增大明顯。肺動(dòng)脈干增粗，考慮肺動(dòng)脈高壓。雙肺下葉少許感染。雙下肢靜脈彩超提示左側股靜脈下段、腘靜脈、小隱、脛后靜脈血栓形成。右側靜脈血流通暢。
圖片來(lái)源：123RF患者主要誘因是下肢長(cháng)時(shí)間不動(dòng)。患者長(cháng)時(shí)間久坐而不站起來(lái)運動(dòng)者，不僅會(huì )患頸椎病、肩周炎、眼疾等疾病，也會(huì )引起下肢靜脈血栓導致肺栓塞，肺栓塞的死亡率高達20%。嚴重肺栓塞能在幾分鐘內要人命。這種疾病，也就是傳說(shuō)中的“經(jīng)濟艙綜合癥”，是指在乘坐飛機旅行中或旅行后發(fā)生的與下肢深靜脈血栓形成和/或肺栓塞有關(guān)的一系列臨床表現。因一方面主要是遠距離的飛行和狹窄的座位導致長(cháng)時(shí)間肢體活動(dòng)受限，空氣濕度低等；另一重要因素是指乘客存在的靜脈血栓栓塞的危險因素，包括嚴重肥胖、慢性心臟病、激素治療（包括服用避孕藥）、靜脈血栓栓塞病史、惡性腫瘤等。近些年，一些喜歡長(cháng)時(shí)間宅在家里或網(wǎng)吧，連續打網(wǎng)游的年輕人，尤其是肥胖者，越來(lái)越多的加入了這種病（PTE）的行列。
病人PTE診斷明確，栓子來(lái)源于下肢DVT，誘因為久坐。PTE的緊急處理主要關(guān)注2個(gè)方面:(1)氧合是否能維持(滿(mǎn)足機體氧需求);(2)是否影響了血流動(dòng)力學(xué)(通常看血壓能否維持正常)。
治療原則:
(1)抗凝
(2)溶栓
如果病人氧合不能維持或者血壓不能維持，則需緊急溶栓治療挽救病人的生命;反之，抗凝治療即可。
(3)其他
臥床休息、左下肢制動(dòng)抬高、吸氧、限制補液、給予強心劑西地蘭多巴胺等治療。
(4)腔靜脈濾器
對于放置腔靜脈濾器的問(wèn)題，目前最新的指南不主張作為常規治療手段。上述案例中，患者很年輕，且為首次發(fā)生PTE，可進(jìn)一步查清其他易患因素，對癥施治，酌情放置腔靜脈濾器。
治療措施:
患者入院后持續予肝素靜脈泵入抗凝，氣促仍然明顯，血氧面罩高流量吸氧下勉強維持在88-90%，血壓95/70mmHg，心律110次/分左右，患者仍訴氣促明顯，心血管科會(huì )診指示患者有溶栓指征，遂予安裝左下肢靜脈濾器并予尿激酶靜脈溶栓，溶栓后患者氣促緩解，血氧飽和度低流量吸氧下能維持在94%左右，心律下降至100次/分，血壓有所回升，溶栓后繼續予皮下注射低分子肝素+口服華法林，住院治療15日后患者一般情況好，生命體征穩定予拔除濾器，繼續口服華法林，后患者病情穩定后返回原地繼續治療。
護理措施:
1.嚴密監護
入住ICU，嚴密心電監護,每15～30分鐘記錄1次血壓、心律、呼吸和血氧飽和度的變化,發(fā)現異常及時(shí)報告醫生,平穩后酌減。
2.溶栓前準備
詳細詢(xún)問(wèn)患者病史,檢查出凝血常規及肝腎功能。應用靜脈留置針，以防止反復穿刺增加患者痛苦和加重局部出血。準備好負壓吸引器、除顫儀、氣管插管等搶救藥品和物品。
3.溶栓護理
肺栓塞一旦確診,最有效的方法是采用溶栓、抗凝法使栓塞血管再通,維持有效的肺循環(huán)血量,迅速降低右心前阻力。溶栓開(kāi)始前絕對臥床休息12～14d并加強基礎護理。溶栓期間嚴格執行溶栓藥物劑量、滴速,選擇粗直血管,避開(kāi)關(guān)節，嚴防藥物外滲。溶栓治療后動(dòng)態(tài)觀(guān)察凝血功能。
4.嚴防并發(fā)癥
消化道出血、顱內出血是溶栓治療的最主要并發(fā)癥。注意觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、頭痛癥狀。觀(guān)察注射部位、皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)。囑患者勿用力咳嗽以防咯血,勿用硬物挖鼻,選用軟質(zhì)牙刷。
5.心理護理
肺栓塞發(fā)病急,且持續胸悶、胸痛、低氧血癥加之知識缺乏，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張和預感性悲哀，給患者帶來(lái)瀕死感。醫護人員應細致耐心的講解該病有關(guān)知識及治療方法,使患者情緒穩定減少應激，減少對心肺血管的不良**,減少氧耗,使其以良好的心態(tài)配合治療和護理。
6.健康教育
戒煙限酒，多進(jìn)食含粗纖維豐富的食物以保持大便通暢,減少脂肪、碳水化合物的攝入以控制肥胖；按時(shí)服藥,向患者及其家屬說(shuō)明服藥后可能出現的出血或再栓塞情況,指導患者自我監測,出現不適及時(shí)就醫。
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